Hans Langenhuijsen, Uroloog, Afdeling Urologie Radboudumc, divisie Laparoscopie, robotchirurgie & endourologie

In 2010 hebben wij het Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten opgericht. Het aantal patiënten voor een bijnieroperatie is daarna gestegen tot 70-80 patiënten per jaar. Door de concentratie van zorg in ons bijniercentrum dat tot een van de grootste in Europa behoort hebben wij meerdere operatietechnieken kunnen implementeren om maatwerk voor de individuele patiënt te leveren. Zo krijgt iedere patiënt de techniek die voor hem of haar het meest geschikt is.

Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten

In het Radboudumc Expertisecentrum Bijnierziekten zijn alle betrokken disciplines voor bijnierziekten vertegenwoordigd. Tijdens de tweewekelijkse multidisciplinaire bijeenkomst worden operatiepatiënten besproken. De nauwe samenwerking met de afdelingen endocrinologie, vasculaire geneeskunde, radiologie, nucleaire geneeskunde, pathologie en laboratoriumgeneeskunde heeft de zorg voor de operatiepatiënt zichtbaar verbeterd. Dit heeft tot een verdere toename van het aanbod uit het hele land geleid. De grote aantallen patiënten stellen ons in staat om verschillende operatietechnieken te beheersen. Onlangs zijn onze resultaten van de afgelopen 5 jaar gerapporteerd (1).

Aan de huidige situatie gaat een periode van 25 jaar vooraf waarin de operatietechnieken een enorme ontwikkeling hebben doorgemaakt. In 1992 werd de eerste minimaal invasieve bijnieroperatie door middel van laparoscopie (kijkbuistechniek) uitgevoerd in Canada. Daarna is in korte tijd de laparoscopie voor bijnierchirurgie wereldwijd geïntroduceerd. De techniek biedt veel voordelen voor de patiënt, zoals minder pijn, sneller herstel en kortere opname in het ziekenhuis dan bij de traditionele open chirurgie. De bijnier wordt door de vrije buikholte geopereerd en de patiënt ligt tijdens de ingreep op de zij. In 1993 heeft de afdeling Urologie van het Radboudumc deze techniek in huis gehaald en wij hebben nu bijna 25 jaar ervaring met laparoscopische bijnierchirurgie. In 2011 hebben wij de retroperitoneoscopie geleerd door een intensieve training in het buitenland. Bij die techniek wordt via de retroperitoneale ruimte die zich achter de vrije buikholte bevindt geopereerd. In die ruimte zitten de nier en de bijnier. De afstand naar de bijnier is veel korter dan bij de laparoscopische techniek en gaat via de rugzijde in buikligging.

Nieuwe operatietechniek

Inmiddels hebben wij >150 patiënten op deze manier geopereerd, waarvan bij 15 patiënten beide bijnieren tegelijkertijd werden weggehaald. Recent hebben wij in een internationaal tijdschrift onze ervaringen gepubliceerd (2). Het is gebleken dat de efficiëntie verbeterd is met nog minder bloedverlies, een afname van de operatieduur en een kortere opname in het ziekenhuis. Het aantal complicaties was laag. Ook na correctie voor de doorgemaakte leercurve komen de voordelen ten opzichte van de laparoscopische techniek naar voren.

Maatwerk voor de patiënt

De retroperitoneoscopie is nu onze voorkeursbenadering voor patiënten met kleine goedaardige bijniertumoren en lage BMI (≤35 kg/m²). Bij die patiënten is er voldoende ruimte om te opereren via deze route. Deze criteria zijn ook in de literatuur beschreven. Bij grotere tumoren en bij patiënten met een BMI >35 kg/m² heeft de laparoscopie in zijligging de voorkeur. In die gevallen is er via de vrije buikholte namelijk meer ruimte en is de herkenbaarheid van omliggende organen beter waardoor de operatie makkelijker wordt. Sommige patiënten hebben een kwaadaardige tumor van de bijnier. In ervaren handen blijkt de laparoscopie daarvoor mogelijk te zijn, maar in veel gevallen zal echter nog steeds voor een open chirurgische benadering worden gekozen om oncologisch veilig te kunnen opereren en geen tumor te laten zitten.

Nieuwe ontwikkelingen

Na twee decennia van ontwikkelingen van de minimaal invasieve bijnierchirurgie zijn er geen baanbrekende nieuwe dingen te verwachten. Er zijn echter wel veel variaties op de bestaande technieken voor bijnieroperaties gekomen zoals bijvoorbeeld de robotchirurgie. De operatierobot heeft evidente voordelen door het 3D beeld, de sterke uitvergroting van het operatiegebied en de ergonomie van de operateur die zittend te werk gaat in plaats van staand. De operatie is daardoor beter vol te houden en de chirurg raakt minder vermoeid. Het is ook veel mooier werken door het 3D beeld in de operatie console. Het is wel duurder en op dit moment is nog onvoldoende onderzocht of de robot zich vertaalt in voordelen voor de patiënt. Mogelijk is er voor complexe bijnieroperaties, zoals bijvoorbeeld een bijniersparende operatie een indicatie om de robot te gebruiken. Door ons worden de voordelen van bijniersparende chirurgie op dit moment onderzocht. Als het technisch net zo goed blijkt te kunnen als een radicale bijnierverwijdering waarom zou je dat dan niet doen? Of dat inderdaad zo is en of je geen hormoon-producerend weefsel achterlaat moet worden onderzocht. Met beeldvormende technieken tijdens de operatie, zoals endo-echo (echo die net als de laparocopische instrumenten de buik in gaat) en MRI direct na verwijdering van de bijnier is er mogelijk meer duidelijkheid te geven of het haalbaar is om alleen de tumor uit de bijnier te halen in plaats van de gehele bijnier te verwijderen.

Referenties

1. https://www.radboudumc.nl/Zorg/Afdelingen/Bijniercentrum/Documents/RacReport.pdf
2. Surg Endosc. 2016 Oct 17. Evaluating the learning curve for retroperitoneoscopic adrenalectomy in a high-volume center for laparoscopic adrenal surgery.
   A. van Uitert, F.C.H. d’Ancona, J. Deinum, H.J.L.M. Timmers, J.F. Langenhuijsen