Bruce Wolffenbuttel is hoogleraar Endocrinologie en Stofwisselingsziekten in het UMC Groningen. Hij schrijft op persoonlijke titel en baseert veel blogs op zijn dagelijkse praktijk. Zijn blogs zijn verzameld op www.gmed.nl.

We hebben er vaak de mond van vol: “personalized medicine”, “precision medicine”, op de persoon toegesneden geneeskunde, etc. Behandeling op maat, de behandeling die precies op een individueel persoon gericht is, met de minste bijwerkingen en de grootste effectiviteit. Toch staat dit begrip in de dagelijkse praktijk van de bijnieraandoeningen vaak nog in de kinderschoenen, alhoewel er ook wel vorderingen worden gemaakt. Ik geef een paar voorbeelden.

Op maat gesneden hydrocortisondosering?

Vorig jaar promoveerde Jorien Werumeus Buning in Groningen op het proefschrift “Hydrocortisone dose in adrenal insufficiency – balancing harms and benefits”. Mensen met bijnierschorsinsufficiëntie maken zelf weinig of geen cortisol, en krijgen daarom suppletie met hydrocortison. In de regel tenminste 3 doseringen, verdeeld over de dag. Ondanks deze behandeling ervaren veel patiënten een sterke vermindering van hun kwaliteit van leven. Daarom onderzocht Jorien het effect van twee verschillende doses van hydrocortison, in een driemaal daagse dosering. Hierbij werd de dosering nauwkeurig afgestemd op iemand’s lichaamsgewicht. Zij bestudeerde het effect van een hogere en een lagere dosering hydrocortison op onder andere het cognitief functioneren van de deelnemers en hun kwaliteit van leven, maar ook op factoren als de bloeddruk en andere factoren die van invloed zijn op het ontstaan van hart- en vaatziekten. Mede omdat die laatste ongunstig worden beïnvloed door een te hoge dosering hydrocortison.

Alle studiedeelnemers kregen beide doseringen, een hogere en een lagere dosering, elk gedurende 10 weken. Jorien kon heel mooi aantonen dat de kwaliteit van leven iets beter was tijdens de hogere dosering. De deelnemers rapporteerden minder depressieve klachten, minder klachten van vermoeidheid en juist meer vitaliteit, een betere algemene gezondheid en minder pijnklachten. De hogere dosering had geen nadelige gevolgen voor belangrijke functies zoals geheugen, aandacht en oplossend vermogen. Daarentegen was er wel één nadeel: de hogere dosering veroorzaakte een geringe toename van de bloeddruk. En op de lange termijn mogelijk een grotere kans op botontkalking. Daarom blijft de optimale dosering een individuele zaak, een gulden middenweg.

Ook toonde zij aan dat de snelheid waarmee de hydrocortison uit het lichaam verdwijnt, nogal wat verschilde van persoon tot persoon. Bij de één ging dat wel tien keer zo snel als bij de ander. Dat suggereert dat driemaal daags doseren voor sommige patiënten wellicht ook nog te weinig is. Wist u overigens dat heel veel mensen met bijnierinsufficiëntie maar twee keer per dag hydrocortison gebruiken???

Onder het mes

Artikel Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde “Wanneer is een perioperatief glucocorticoïdstressschema geïndiceerd?” van E.F.C. (Liesbeth) van Rossum en R.A. (Richard) Feelders. Te lezen voor abonnees en gebruikers van Blendle.

In een vorig blog ging Alida Noordzij in op de voorbereidingen op een operatie. Echt een voorbeeld van maatwerk. In de praktijk valt dat niet altijd mee. Ik kreeg een verzoek om een stress-schema op te sturen voor één van onze patiënten. Op mijn vraag hoe lang de operatie zou duren, als hoeveelste mijn patiënte op het OK-schema stond was en welke narcose gebruikt zou worden, kwam als antwoord dat de ingreep nog gepland moest worden. Mijn advies om de dag vóór de operatie de endocrinoloog van het betreffende ziekenhuis in consult te vragen voor een op de persoon, ingreep, operatieduur en operatie-stressgericht hydrocortison stress-schema werd niet met enthousiasme begroet. Ik heb ons standaardprotocol opgestuurd, maar tegelijkertijd één van mijn collega’s in dat ziekenhuis ingeseind en dringend gevraagd om in de gaten te houden wanneer deze dame zou worden geopereerd, en daarbij een actieve rol te spelen in het opstellen van een goed stress-schema.

Optimaal

Lees ook: Stress-schema voor operatievoorbereiding

Hoe anders ging dat in een ander ziekenhuis, waar een andere patiënte van mij een buikoperatie moest ondergaan. De lokale endocrinoloog zag haar enkele weken voor de operatie om kennis met haar te maken, en voorlopige afspraken te maken met betrekking tot het stress-schema. Hij sprak haar opnieuw op de dag van opname, en hield een oogje in het zeil op bloeddruk, urineproductie, infuusbeleid en haar algemene welbevinden de eerste dagen na de operatie. Alles verliep vlot, en zij huppelde zo’n beetje na 3 dagen het ziekenhuis uit. Het maakt natuurlijk voor de stress-adviezen heel wat uit of je direct ’s ochtends om 8 uur aan de beurt bent voor je ingreep, of dat je pas in de middag wordt geopereerd. Ik heb al eens iemand onderuit zien gaan, omdat aan de ene kant keurig een stress-schema was afgesproken, met een extra gift hydrocortison vlak voor de start van de ingreep, maar waarbij men was vergeten om specifiek af te spreken, dat deze patiënt gewoon nog ’s ochtends zijn hydrocortison tabletten moest innemen. Het afspreken van een hydrocortison stress-schema is maatwerk. Zo’n schema moet veilig zijn, effectief, en toegesneden op de ernst, de duur en het tijdstip van de ingreep.

Een schoolvoorbeeld van ‘personalized medicine’, dat vraagt om veel meer dan een vluchtig en telefonisch doorgegeven “C&Atje”.