Michiel Kerstens, internist – endocrinoloog en verbonden aan het UMC Groningen. Hij is tevens lid van het Dagelijks bestuur van BijnierNET.

Zoals bekend zijn er veel personen met bijnierinsufficiëntie die klachten houden ondanks behandeling met een of meerdere bijnierschorshormoonpreparaten (hydrocortison, cortisonacetaat fludrocortison, DHEA). Als je daar wat verder over nadenkt, dan is dat eigenlijk ook niet zo verwonderlijk. Want onder normale omstandigheden fluctueert de bijnierschorshormoonproductie elk moment van de dag en zijn er vele factoren die het uiteindelijke effect van bijnierschorshormoon bepalen. 

Neem bijvoorbeeld de regulatie van cortisol (=hydrocortison). Mensen zijn waarschijnlijk wel vertrouwd met het cortisol dag-en-nachtritme: hoge bloedspiegels tussen circa 05.00 en 09.00u, lagere spiegels gedurende de rest van de dag en de laagste waarden rond middernacht.
Maar dit is slechts één aspect van de uiterst complexe cortisolregulatie.

Factoren van invloed op cortisolregulatie

Zo wordt bijvoorbeeld cortisol door de bijnier steeds in kleine hoeveelheden (pulsen) aan de bloedbaan afgeven en in deze pulsatiele afgifte zit ook weer een boodschap verpakt. De reactie van het lichaam is namelijk mede afhankelijk van de hoogte en duur van deze cortisol pulsen. En daar houdt de complexiteit van de cortisol regulatie nog lang niet mee op.
Het is bekend dat de uiteindelijke werking van cortisol ook wordt bepaald door factoren zoals de mate waarin cortisol wordt gebonden aan bepaalde transporteiwitten in het bloed, de aanwezigheid van een specifiek enzym dat functioneert als een aan/uit schakelaar van de cortisolwerking, de gevoeligheid van de cortisolreceptor enzovoort. Daarbij kan de invloed van al deze factoren ook nog eens van persoon tot persoon verschillen.
Enfin, het zal duidelijk zijn dat dit uiterst delicate en complexe systeem nooit goed is na te bootsen met het twee of driemaal daags innemen van een tabletje hydrocortison. En dus ook niet met het eenmaal daags innemen van een veel te dure tablet, zoals Plenadren met vertraagde hydrocortisonafgifte. 

Olifant en porseleinkast

Met onze huidige hydrocortisonbehandeling gaan we welbeschouwd als een olifant door de porseleinkast. We zouden ons dus eigenlijk meer moeten verbazen over het feit dat ondanks al deze beperkingen een deel van de patiënten toch redelijk tot goed met deze therapie uit de voeten kan. De eerlijkheid gebiedt ook te zeggen dat de grootste doorbraak in de behandeling van bijnierinsufficiëntie al weer lang geleden heeft plaatsgevonden. Dat was namelijk de ontdekking en isolatie van hydrocortison en de mogelijkheid om dit hormoon op industriële schaal te produceren. Voor deze prestatie ontvingen Kendall, Reichstein en Hench in 1950 de Nobelprijs voor de geneeskunde. 

Sindsdien zijn we heel veel te weten gekomen over de effecten van hydrocortison en hoe we de dosering ervan beter kunnen afstemmen op de individuele behoefte, maar in essentie is deze therapie de afgelopen 70 jaar niet fundamenteel gewijzigd. Je vraagt je wel eens af waarom de echt grote nieuwe doorbraken op dit terrein de afgelopen decennia zijn uitgebleven.

Geld

Geld speelt hierbij helaas een belangrijke rol. Met een kostprijs van circa 50 eurocent per dag behoort bijnierschorshormoonsubstitutie namelijk tot de meest kosteneffectieve behandelingen in de geneeskunde. Elke nieuwe behandeling zal per definitie dus duurder uitvallen, een vooruitzicht waarvoor men bij overheid of zorgverzekeraars niet snel de handen op elkaar krijgt. Probleem is verder dat er relatief weinig patiënten met bijnierinsufficiëntie zijn, naar schatting ongeveer 6000 in Nederland. Vergelijk dat eens met de ruim 1 miljoen patiënten in Nederland met suikerziekte en u zult begrijpen waarom er voor die ziekte steeds weer nieuwe medicijnen worden ontdekt. Simpelweg omdat voor de farmaceutische industrie een grotere groep gebruikers commercieel gezien veel interessanter is. Hard maar waar.

Verwachtingen voor de toekomst

Maar is er dan helemaal geen hoop op nieuwe therapieën? Natuurlijk wel. Zo zal bijvoorbeeld behandeling met subcutane cortisol infusie nader onderzocht moeten worden. In een eerdere blog schreef professor Wolffenbuttel over Cedric. Een van de beperkingen van een subcutane cortisol infusie is echter wel dat we niet beschikken over een goede biologische maat om de werking van hydrocortison te bepalen. Zo kun je het effect van insulinetoediening aflezen aan de bloedglucosespiegel, maar een vergelijkbare maat ontbreekt voor hydrocortison. Meting van cortisol in bijvoorbeeld speeksel zou daarbij kunnen helpen, maar lost dit probleem niet goed op. Net zo min als de insulinespiegel bij patiënten met suikerziekte de hoogte van de bloedglucosespiegel goed kan voorspellen.

Hoe zat het ook al weer? Lees meer over de achtergronden van de behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie.

De uiteindelijk oplossing ligt volgens mij in de transplantatie van bijnierschorsweefsel, al dan niet verkregen uit stamcellen of uit gemodificeerde bijnierschorscellen die niet door het lichaam worden afgestoten. Naar dit soort oplossingen wordt momenteel in een beperkt aantal laboratoria experimenteel onderzoek verricht. Maar de biomedische technologie ontwikkelt zich razendsnel en de 21ste eeuw is ook wel uitgeroepen tot de eeuw van de biologie. Ik verwacht zelf dan ook dat in de loop van deze eeuw de behandeling van bijnierinsufficiëntie met hydrocortisontabletten tot het verleden zal gaan behoren. We zullen alleen nog wel even geduld moeten hebben.