Michiel Kerstens, internist – endocrinoloog en verbonden aan het UMC Groningen. Hij is tevens lid van het Dagelijks bestuur van BijnierNET.

In het Bijniercentrum van het UMCG zien wij met enige regelmaat patiënten bij wie een zogenaamd bijnierincidentaloom is vastgesteld. U zult misschien wel denken: uhh, een bijnier wat?

Een bijnierincidentaloom is een bijniergezwel dat toevallig wordt gevonden bij het maken van een scan (denk bijvoorbeeld aan een CT of MRI-scan). De scan was in die gevallen dus niet aangevraagd om de bijnieren af te beelden, maar om een hele andere reden, bijvoorbeeld voor onderzoek van de lever, bloedvaten of de longen. Tja, en dan wordt er soms ook iets gevonden waar de dokter eigenlijk niet naar op zoek was. Het bijnierincidentaloom is dus eigenlijk te beschouwen als bijvangst van de moderne beeldvormende diagnostiek. Deze bijvangst stelt de dokter echter wel voor een dilemma:  geen aandacht aan schenken of juist verder onderzoeken?

Laat ik u aan de hand van 3 praktijkvoorbeelden schetsen wat de consequenties van het vinden van een bijnierincidentaloom kunnen zijn.

Mevrouw  A. is een gezonde vrouw van 54 jaar die een nier wil afstaan aan haar dochter die een chronische nierziekte heeft en daarvoor drie middagen per week behandeld wordt met hemodialyse (‘kunstnier’). Om te beoordelen of zij een geschikte donor is, wordt er bij mevrouw A onder meer een CT-scan van de buik gemaakt. De radioloog ziet op deze scan in de linker bijnier een 2 cm groot gezwel. Tijdens het bezoek aan onze polikliniek geeft zij aan zich veel zorgen te maken, omdat er bij haar een ‘bijniertumor’ is gevonden. Aan de hand van bloedonderzoek wordt vastgesteld dat de bijnierfunctie normaal is. Een CT-scan 4 maanden later toont geen enkele verandering en het bijnierproces heeft de kenmerken van een goedaardig gezwel. Twee maanden later ondergaat zij zonder problemen een operatie waarbij een nier wordt verwijderd en succesvol kan worden gedoneerd aan haar dochter.

Meneer B. is 55 jaar oud als hij door  de uroloog wordt onderzocht i.v.m. nierstenen. Op de CT-scan wordt een 3,5 cm groot gezwel gezien in de linker bijnier. Behalve vermoeidheid heeft hij verder geen andere klachten. Zijn bloeddruk in de spreekkamer is  licht verhoogd. Het bloedonderzoek wijst uit dat er sprake is van een feochromocytoom. Na een voorbereidingsperiode van 2 weken met bloeddrukverlagende medicijnen vindt een operatie plaats waarbij de linker bijnier wordt verwijderd. Het weefselonderzoek door de patholoog bevestigt de diagnose van een feochromocytoom. Als ik patiënt 6 weken na de operatie weer zie geeft hij aan zich al een stuk minder vermoeid te voelen.

Meneer C., 63 jaar oud, was ook bij de uroloog bekend in verband met nierstenen. Op een eerste CT scan van de buik was een steentje in de linker nier gezien, met daarbij ook een klein gezwel van iets meer dan 1  cm in de rechter bijnier. Na 2 jaar wordt door de uroloog opnieuw een CT scan aangevraagd, en nu  blijkt het gezwel in de rechter bijnier te zijn gegroeid naar 4 cm. De bijnierfunctie is normaal. Operatie volgt met verwijdering van de rechter bijnier. Het weefselonderzoek door de patholoog wijst helaas uit  dat er sprake is van bijnierschorskanker. Hierop wordt patiënt verwezen naar het Bijniercentrum van het UMCG. Hij voelt zich prima, maar maakt zich natuurlijk wel zorgen om de diagnose die hij recent heeft vernomen. Op dat moment zijn er geen aanwijzingen voor achtergebleven bijnierschorskanker en er zijn ook geen uitzaaiingen op afstand. Hij wordt 2 jaar behandeld met mitotaan, en hij verdraagt deze medicijnen goed.

Beeldvormende diagnostiek heeft een belangrijke plaats in de moderne geneeskunde. Het gebruik hiervan is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Zo worden er in Nederland circa 2 miljoen CT-scans per jaar gemaakt. Veel patiënten ondergaan vaker dan eenmaal per jaar een CT-scan, dus we praten hier niet over 2 miljoen verschillende individuen. Op ruim de helft van alle CT-scans wordt ook (een deel van) de buik afgebeeld. Geschat wordt dat circa 2-4% van alle volwassen Nederlanders een bijniergezwel heeft. Er zijn geen exacte cijfers over het aantal personen bij wie een bijnierincidentaloom wordt ontdekt, maar op grond van het voorgaande kun je wel stellen het er vele duizenden per jaar zullen zijn.

In het overgrote deel van de gevallen is het bijnierincidentaloom een volstrekt onschuldig en goedaardig gezwel dat geen hormonen aanmaakt (mevrouw A). Soms is er sprake van een goedaardig gezwel dat  teveel van een bepaald bijnierhormoon produceert zoals cortisol, aldosteron of adrenaline (meneer B). De situatie dat bijnierkanker als toevalsbevinding wordt ontdekt (meneer C) komt gelukkig maar heel zelden voor.

Kortom, een bijnierincidentaloom betekent meestal niets en heel soms iets.

Maar ook als het uiteindelijk ‘niets’ blijkt te zijn, is er vaak al veel angst en onzekerheid bij de patiënt ontstaan. Hij of zij heeft namelijk te horen gekregen dat er een ‘bijniertumor’ is gevonden en veel patiënten denken bij het woord  ‘tumor’ aan kanker. Tumor komt echter uit het Latijn en betekent gezwel of zwelling en hiermee kan zo wel een goedaardig als kwaadaardig (kanker) gezwel mee worden aangeduid.

Voor het onderscheid tussen ‘iets en niets’ bestaan er medische richtlijnen die beschrijven hoe de dokter het diagnostische dilemma van het bijnierincidentaloom kan oplossen. Belangrijkste hierbij is dat moet worden nagegaan of er sprake is van overproductie van bijnierhormoon en of de afwijking goedaardig of misschien toch kwaadaardig is. Het eerste kan worden opgespoord met gericht onderzoek van bloed en urine. Of een bijnierincidentaloom goedaardig is of niet wordt meestal ingeschat op grond van bepaalde kenmerken van het gezwel op de CT-scan zoals grootte, grijswaarde van de afwijking (in vaktermen: aantal Hounsefield units) en de mate van aankleuring na het toedienen van een röntgencontrastmiddel in de bloedbaan. Vaak wordt de CT-scan ook na enige tijd herhaald om te beoordelen of het bijnierincidentaloom is gegroeid, waarbij een duidelijke groei zou kunnen wijzen op een kwaadaardig gezwel. Met de nadruk op zou kunnen, want ook een goedaardig bijniergezwel kan na verloop van tijd groter worden. In geval van hormoonoverproductie of verdenking op een kwaadaardig bijniergezwel kan dan besloten worden tot operatie met verwijdering van de afwijkende bijnier, waarna de patholoog met behulp van microscopische onderzoek de definitieve diagnose kan vaststellen.

In alle andere gevallen kan de patiënt worden gerustgesteld en is er geen verdere actie of controle meer nodig.

Er zijn overigens nog vele onbeantwoorde vragen ten aanzien van de optimale diagnostiek van het bijnierincidentaloom. In de grote Nederlandse SERENDIPITY studie wordt onderzocht of met een specifiek urineonderzoek in een vroeg stadium kan worden bepaald of een bijnierincidentaloom wel of niet goedaardig is. De uitkomsten van dit soort studies zullen er hopelijk toe leiden dat in de toekomst de periode van diagnostische onzekerheid aanzienlijk kan worden ingekort, zodat patiënten eerder weten waar zij aan toe zijn.