Tanja Dekkers is internist in opleiding en werkzaam bij het Radboudumc.

Daar sta ik dan, in mijn nieuwe jurkje, met opgestoken haren en net iets meer make-up dan ik gewend bent, zenuwachtig de gezichten van de personen tegenover me te lezen. Mijn opponenten. Allemaal doorgewinterde artsen die hun strepen al lang hebben verdiend. Zij zullen me het komende uur het vuur aan de schenen gaan leggen. In de 10 minuten waarin ik mijn familie en vrienden in mijn “lekenpraatje” een samenvatting geef van mijn onderzoek, waan ik me nog veilig, maar daarna gaat het los.

Ze maken het me niet makkelijk, maar de sfeer is goed en gelukkig blijkt het cliché waar: je weet zelf toch het meest van je eigen onderzoek. Alle aspecten van het proefschrift komen aan bod, maar het belangrijkste is toch wel de Spartacus studie.
SPARTACUS, een acroniem dat zo’n 10 jaar geleden ineens bij me opkwam tijdens het tandenpoetsen: Subtyping Primary Aldosteronism: a Randomised Trial comparing Adrenal vein sampling and CompUted tomography Scan. Het is in die 10 jaar een entiteit geworden.
De belangrijkste vraag van deze studie was: Is er een verschil in behandeluitkomst tussen patiënten met primair hyperaldosteronisme bij wie de behandelkeuze is gebaseerd op CT-scan en patiënten bij wie die keuze is gebaseerd op bijniervenesampling? Om deze vraag te beantwoorden hebben 200 patiënten met primair hyperaldosteronisme deelgenomen aan onze studie. Ik ben elk van hen dankbaar dat ze dit hebben willen doen.

Bij primair hyperaldosteronisme is er sprake van hoge bloeddruk die wordt veroorzaakt door verhoogde aldosteron afgifte door één of beide bijnieren. In het eerste geval kunnen patiënten genezen worden door de ene aangedane bijnier operatief te verwijderen. In het tweede geval moeten patiënten levenslang met medicatie worden behandeld. Het onderscheid tussen een afwijking in één bijnier of in beide bijnieren kun je maken met een CT-scan of een bijniervenesampling. Bij de CT-scan worden er door middel van röntgenstraling afbeeldingen van de bijnieren gemaakt. Hierop kan de radioloog beoordelen of slechts één bijnier vergroot is of dat beide bijnieren vergroot zijn. Bij een bijniervenesampling prikt een interventieradioloog de ader in de lies aan en schuift vanuit hier een katheter op tot in de aders die het bloed afvoeren vanuit de bijnieren (bijniervenen). Vervolgens neemt hij/zij bloedmonsters af uit deze bijniervenen, waarin het aldosteron wordt bepaald. Als de ene bijnier verhoudingsgewijs veel meer aldosteron afgeeft dan de andere bijnier, wordt deze bijnier als oorzaak van het primair hyperaldosteronisme beschouwd. Indien beide bijnieren ongeveer evenveel aldosteron afgeven, wordt de ziekte als dubbelzijdig.

Na diagnostiek en daaropvolgende behandeling werden alle deelnemende patiënten een jaar gevolgd en vervolgens werd gekeken: welke patiënten doen het na behandeling het beste, de patiënten in de “CT-groep” of die in de “bijniervenesampling-groep”?
De resultaten waren opmerkelijk: we konden geen verschil aantonen tussen de patiënten die op basis van CT-scan waren behandeld en de patiënten die op basis van bijniervenesampling waren behandeld. Patiënten hadden een vergelijkbare bloeddruk en gebruikten een vergelijkbare hoeveelheid medicijnen. Ook was er geen duidelijk verschil tussen het aantal patiënten dat genezen was van het primair hyperaldosteronisme na een operatie. Echter, het was wel duidelijk dat zowel de CT-scan als de bijniervenesampling er soms naast zat.

In de aula stijgt de temperatuur gestaag terwijl de discussie voortraast over de vraag: “Waarom zitten de CT-scan en de sampling er beiden soms naast?”. Dan komen we bij de belangrijkste vraag: “Hoe gaan we vanaf hier verder?” Gezien ik deze vraag verwacht had, geef ik een prachtige uiteenzetting van de drie opties die we mijns inziens hebben:

1. de sampling verbeteren,

2. de sampling vervangen door andere onderzoeken of

3. een alternatieve behandeling vinden voor de bijnieroperatie zodat de sampling overbodig wordt.

Een voorbeeld om de sampling te verbeteren is door bijvoorbeeld meer en/of andere hormonen te meten in het bijnierbloed. Alternatieve technieken die de sampling zouden kunnen vervangen die momenteel onderzocht worden zijn een speciale PET-scan of uitgebreid bloedonderzoek (steroïdprofiel) van bloedmonsters die door normale bloedafname in de arm verkregen kunnen worden.11,12 Als vervanging van de bijnieroperatie wordt momenteel veel onderzoek gedaan naar medicijnen die de aldosteronproductie remmen.13 Helaas is het optimale middel nog niet gevonden.

En dan komt de vraag die ik had gevreesd en waar ik al nachten over had liggen peinzen zonder tot een bevredigend antwoord te komen: “Tot bovenstaande technieken geperfectioneerd zijn, zullen we in de kliniek verder moeten met de diagnostiek en behandeling van patiënten met primair hyperaldosteronisme. Als je zelf patiënt was, zou je dan een CT-scan of een sampling ondergaan?”.
De stilte die na de vraag valt, zegt misschien al genoeg. Maar na enkele overpeinzingen kan ik maar tot één enkele conclusie komen: ik zou meedoen aan een nieuwe studie naar de bijniervenesampling of naar die nieuwe alternatieve technieken. Dat is de enige manier waarop we dit probleem met zijn allen gaan kraken. De Spartacus-studie heeft laten zien dat dergelijk onderzoek goed haalbaar is.

Na bovenstaande vol overgave met mijn opponenten te hebben gedeeld, lijk ik ze te hebben overtuigd van mijn “wetenschappelijke bekwaamheid”, zoals dat bij een promotie wordt genoemd. Een laatste prangende vraag brengt mij nog even van mijn à propos, maar dan hoor ik een zachte klik van de deur en in mijn ooghoek verschijnt de pedel. “Saved by the bell”.

Hora Est.

Het proefschrift is hier te vinden.