Eigen risico, eigen bijdrage, terugbetaling
Bovenstaande termen komt de “zorgconsument” zoals de patiënt tegenwoordig ook wel heet, geregeld tegen. We leggen hier uit wat ze precies in houden.
Een verdiepingsartikel geeft aanvullende
informatie over een bepaald onderwerp
Eigen risico
Ondanks dat je maandelijks netjes je premie betaalt aan je zorgverzekeraar, moet je toch nog iets betalen voor de geleverde zorg. Dat zit zo.
De overheid heeft bepaald dat iedere volwassene in Nederlands ieder jaar eerst een bepaald bedrag aan zorgkosten zelf moet betalen voordat de zorgverzekeraar de (rest van de) kosten gaat betalen. Het bedrag dat je zelf moet betalen heet – net als bij de auto- en inboedelverzekering – het eigen risico. Voor 2019 (en ook voor 2020) heeft de overheid het eigen risico vastgesteld op 385 euro. Dat betekent dus dat je de eerste 385 euro aan zorgkosten die je maakt, uit eigen zak moet betalen.
Het eigen risico is geen no-claim regeling. Je krijgt dus geen bedrag terug als je het hele jaar geen zorgkosten hebt gemaakt.
Het eigen risico geldt per persoon (vanaf 18 jaar). Dus ook als iemand in huis al het hele eigen risico heeft betaald (“opgemaakt”) moeten de andere huisgenoten nog hun eerste 385 euro aan zorgkosten zelf betalen. Daarbij geldt dat de zorgkosten worden verrekend met het eigen risico in het jaar dat de zorg is geleverd. Ook als de zorgverlener, bijvoorbeeld een ziekenhuis, pas in het jaar erna de rekening naar de verzekeraar stuurt.
Voor kinderen jonger dan 18 jaar geldt geen eigen risico. Hun zorgkosten worden vanaf de eerste euro vergoedt door de zorgverzekeraar. Het eigen risico geldt per jaar. Dus op 1 januari van een nieuw jaar staat voor iedereen de teller weer op nul en betaal je de eerste 385 euro aan zorgkosten weer zelf.
Niet alle zorg valt onder het eigen risico. Er geldt geen eigen risico als de rekening afkomstig is van onder andere de huisarts, verloskundige, kraamzorg, wijkverpleging, bevolkingsonderzoek (bijvoorbeeld naar borstkanker). Wel moeten de medicijnen die de huisarts voorschrijft uit het eigen risico worden betaald.
Belangrijk te vermelden is hierbij ook dat eerste hulp die door de huisarts wordt verleend dus “gratis” is (door de zorgverzekeraar wordt betaald) terwijl eerste hulp in het ziekenhuis wel onder het eigen risico valt. Ook kosten voor hulpmiddelen, de griepprik voor risicogroepen en alle zorg die verzekerd is vanuit de aanvullende zorgpolis vallen buiten het eigen risico. Dat wil zeggen dat deze kosten vanaf de eerste euro betaald worden door de zorgverzekeraar.
Het bedrag van 385 euro dat door de overheid is vastgesteld heet ook wel het verplichte eigen risico. Verplicht, aangezien het voor iedere volwassen geldt. Daarnaast bieden veel zorgverzekeraars hun klanten de mogelijkheid het eigen risico te verhogen met een bepaald bedrag (€100, €200, €300, enz). Daarbij geldt: hoe hoger het vrijwillig eigen risico dat je kiest, des te lager de maandpremie van de polis. Een hoog vrijwillig risico betekent dus dat je een groter bedrag per jaar van je zorgkosten zelf moet betalen, maar dat je minder premie betaalt. Dit is aantrekkelijk voor mensen die verwachten weinig zorgkosten te maken in een jaar.
Ongeacht je totale eigen risico geldt dat de zorgverzekering de zorgkosten gaat betalen vanaf het moment dat de kosten die je sinds 1 januari van het betreffende jaar hebt gemaakt boven het (totale) eigen risico uitkomen.
Eigen bijdrage
Naast het eigen risico kent het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel ook de eigen bijdrage. Voor sommige vormen van zorg – variërend van bepaalde medicijnen tot aangepaste schoenen – heeft de overheid bepaald dat de zorgverzekeraar de kosten daarvan niet helemaal hoeft te vergoeden. Ondanks het feit dat die zorg wel in het basispakket van de zorgverzekering is opgenomen.
Als je gebruik maakt van zorg waarvoor een eigen bijdrage geldt dat je een vast bedrag (bijvoorbeeld per doosje medicijnen) of een percentage van het totale bedrag (bijvoorbeeld 25% van de kosten van een kunstgebit) moet betalen. Dat bedrag hoef je niet af te rekenen bij de zorgverlener of de apotheek. De zorgverlener stuurt de nota naar je zorgverzekeraar die het bedrag van de eigen bijdrage bij jou int.
Sinds 2019 geldt dat er (per persoon) per jaar voor medicijnen maximaal niet meer dan 250 euro aan eigen bijdrage betaald hoeft te worden. Als je na het bereiken van dat bedrag nog gebruik maakt van medicijnen waarvoor een eigen bijdrage geldt, hoef je de eigen bijdrage niet meer te betalen. De zorgverzekeraar vergoed dan de totale zorg. Je zorgverzekeraar houdt bij of je de grens van 250 euro al hebt bereikt.
De eigen bijdrage staat los van het eigen risico. Dat wil zeggen dat je – als volwassene – per jaar naast het maximale bedrag aan 250 euro eigen bijdrage ook het eigen risico van minimaal 385 euro zelf moet betalen. Maak je dus veel gebruik van zorg waarvoor een eigen risico geldt, dan betaal je jaarlijks minstens 635 euro uit eigen zak voor je zorg.
Voor vrijwel alle vormen van zorg uit de basisverzekering waarvoor een eigen bijdrage geldt, kun je ook een aanvullende verzekering afsluiten. Je betaalt dan maandelijks een hogere premie maar hoeft de eigen bijdrage niet te betalen. Het is een kwestie van rekenen waarmee je financieel het voordeligst uit bent.
Terugbetalingsregeling
Behalve een mooi woord bij Scrabble is de terugbetalingsregeling ook een mooie opsteker voor je portemonnee.
Soms kiest een fabrikant van een geneesmiddel waarvoor een eigen bijdrage geldt, ervoor deze eigen bijdrage -geheel of gedeeltelijk – terug te betalen aan de patiënt.
Een voorbeeld van zo’n medicijn waarvoor je een eigen bijdrage moet betalen die je via een terugbetalingsregeling terug kunt krijgen is Plenadren® (5 of 20 mg).
Indien er voor een medicijn een terugbetalingsregeling bestaat moet je als patiënt (of verzorgende van een patiënt) zelf een declaratie indienen om de extra bijdrage terug te krijgen. Dat kan online via platforms als Terugbetaalregeling of HEVO Consult (de terugbetaling van Plenadren® verloopt via Terugbetaalregeling). Het bedrag wordt binnen enkele dagen op je rekening overgemaakt.
Over Plenadren is een verdiepingsartikel beschikbaar op deze website.
Dit artikel is geschreven in opdracht van het bestuur van BijnierNET. Het is gepubliceerd op deze website op 6 november 2019.