Bevorderen van gebruiksvriendelijke geneesmiddelen: ouderen aan zet

Samenvatting van proefschrift

The pursuit of user-friendly medicines:

Older people in the hot seat

(27 september 2017)

Toegepaste oplossingen [….] het gebruik van keukenhulpmiddelen

Samenvatting (hoofdstuk 6.2) van het proefschrift

Dit proefschrift gaat over de gebruiksvriendelijkheid van geneesmiddelen. Het gebruik van geneesmiddelen is een ingewikkeld proces waarbij allerhande problemen kunnen optreden, zoals met het openen van de verpakking, het in tweeën delen van tabletten of met het toedienen van oogdruppels. Dergelijke praktische problemen kunnen leiden tot het verkeerd gebruik van geneesmiddelen en een verslechtering van de gezondheid of ongewenste effecten ten gevolg hebben, variërend van ongemak tot serieuze reacties als ziekte of (her)opname in het ziekenhuis.

Het op de juiste manier gebruiken van geneesmiddelen hangt niet alleen af van de complexiteit van het gebruik van het middel, maar ook van het vermogen van de gebruiker om de noodzakelijke handelingen te kunnen uitvoeren. We kozen oudere mensen als uitgangspunt voor onze studies. Ouder worden gaat gepaard met een hogere prevalentie van ziekte en fysieke beperkingen, zoals beperkingen in zicht, gehoor, fijne motoriek en de kracht in de handen. Ouder worden kan zodoende de bekwaamheid van een patiënt om zijn of haar geneesmiddelen op de juiste manier te gebruiken beïnvloeden. Daarnaast vormen oudere mensen ook de grootse groep gebruikers van geneesmiddelen. Wanneer er tijdens de ontwikkeling van geneesmiddelen rekening gehouden wordt met de bekwaamheid van oudere personen, dan zullen zij hun geneesmiddelen langer zelfstandig kunnen blijven gebruiken. Tevens zal het ontwerpen van geneesmiddelen die gemakkelijk te gebruiken zijn door oudere mensen ook voordelen hebben voor populaties die vergelijkbare problemen met het gebruik van geneesmiddelen ervaren en zelfs diegene die geen beperkingen hebben zullen baat hebben bij meer gebruiksvriendelijkere geneesmiddelen.

Dit proefschrift bestaat uit drie delen. Hoofdstuk 2 beschrijft de praktische problemen die oudere patiënten ondervinden met het dagelijks gebruik van hun geneesmiddelen. De studies beschreven in hoofdstuk 3 beschrijven de geschiktheid van het ontwerp van geneesmiddelen voor gebruik door oudere mensen. Hoofdstuk 4 gaat over het voorkomen van gebruiksproblemen met geneesmiddelen. In hoofdstuk 5 worden de resultaten van de studies in dit proefschrift samengevat en in een breder perspectief geplaatst met als doel aanbevelingen voor het bevorderen van de gebruiksvriendelijkheid van geneesmiddelen te geven.

De ervaringen van oudere personen met geneesmiddelgebruik

Hoofdstuk 2 begint met een beschrijving van de resultaten van een telefonisch onderzoek dat is afgenomen bij 317 patiënten van 65 jaar of ouder waarbij gevraagd is naar de ervaringen met het gebruik van verpakkingen van omeprazol tabletten en capsules. Omeprazol tabletten en capsules zijn in Nederland verkrijgbaar in potten, doordruk blisters en afpelbare blisters, d.w.z. blisters waarvan de achterzijde moet worden opengetrokken. De studie liet zien dat ongeveer één op de vier patiënten één of meerdere problemen ervaart met het openen van omeprazol-verpakking. De meeste problemen kwamen voor met de afpelbare blisters; tweederde van de respondenten die deze verpakking gebruikten hadden moeite met het gebruik van dit type blister. Patiënten die omeprazol in een pot ontvangen melden de minste problemen met het openen van de verpakking. Tweederde van de patiënten gaf aan een oplossing gevonden te hebben voor de ervaren problemen. Toegepaste oplossingen zijn bijvoorbeeld hulp van partner, familie en buren, het gebruik van keukenhulpmiddelen en het overbrengen van de geneesmiddelen naar een andere verpakking. De bevindingen van deze studie laten zien dat de gebruiksvriendelijkheid van de verpakking van geneesmiddelen aanzienlijk verbeterd kan worden.

Hoofdstuk 2.2 gaat verder met onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid van zowel de verpakking als het geneesmiddel zelf. Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van een kwalitatief onderzoek naar het dagelijks gebruik van orale geneesmiddelen door oudere personen. Middels semigestructureerde interviews met 59 zelfstandig wonende mensen van 70 jaar of ouder hebben we informatie verzameld over de praktische problemen die oudere mensen ervaren met het gebruik van hun geneesmiddelen en de wijze waarop zij deze problemen oplossen. Deelnemers waren benaderd via een openbare apotheek en een geriatrische poliklinische afdeling in Utrecht en gebruikten dagelijks zelfstandig, minimaal drie verschillende orale receptplichtige geneesmiddelen. De interviews zijn bij de deelnemers thuis afgenomen, aan de hand van hun eigen medicatie. De deelnemers gebruikten gemiddeld 6.9 orale receptplichtige geneesmiddelen. In totaal zijn 211 problemen en 184 oplossingen gemeld. Een overgrote meerderheid (95%) van de deelnemers ondervond minstens één praktisch probleem bij het geneesmiddelgebruik, variërend van problemen met het lezen en begrijpen van de bijsluiter, de buitenverpakking, de binnenverpakking, het klaarmaken voor gebruik en de daadwerkelijke inname van het geneesmiddelen. Drie deskundigen beoordeelden de potentiële klinische gevolgen van de problemen en oplossingen. Bij 10 deelnemers (17%) bestond de kans dat ten minste een van de problemen die ze ondervonden zou leiden tot verslechtering van de gezondheid, met een totaal van 11 potentieel klinisch relevante situaties. Vijfennegentig procent van de problemen worden niet als klinisch relevant beschouwd, maar veroorzaken echter wel ongemak. Deze studie laat zien welke verschillende problemen oudere personen kunnen ervaren met het gebruik van hun geneesmiddelen en wat de klinische gevolgen daarvan kunnen zijn. De bevindingen vormen een uitdaging voor zorgverleners, geneesmiddelontwikkelaars en registratie autoriteiten om manieren te vinden om de praktische problemen van ouderen te verminderen.

De geschiktheid van het ontwerp van geneesmiddelen voor gebruik door oudere personen

In hoofdstuk 3.1 hebben we de vaardigheid van oudere personen om tabletten met breuk-streep in tweeën te delen vergeleken met die van jong volwassen. Gezondheids- karakteristieken zoals perifere neuropathie, verminderde kracht in de handen en een verminderde motoriek kunnen de vaardigheid van een patiënt om tabletten te breken beïnvloeden. Omdat deze beperkingen geassocieerd zijn met ouder worden en aan ouderdom gerelateerde ziekten als Parkinson en Artritis, zouden problemen met het in tweeën delen van tabletten vaker kunnen voorkomen onder oudere mensen. Wij hebben de vaardigheid van 36 oudere personen en 36 jong volwassenen om 12 verschillende tabletten met breukstreep te breken onderzocht. Elk tablet werd gebroken op drie gangbare manieren om tabletten met de hand te breken; tussen de vingers zonder de nagels te gebruiken, tussen de vingers en met het gebruik van nagels, en door op de tablet te drukken terwijl deze op een stevig oppervlak ligt. De primaire uitkomstmaten waren het kunnen breken van de tabletten en het in twee gelijke helften kunnen breken van de tabletten, ofwel de accuraatheid van het breken. Het bleek dat de oudere personen significant meer moeite hadden om de tabletten te kunnen delen in vergelijking met de jong volwassenen. De oudere deelnemers braken gemiddeld 38,1% van de tabletten, waarvan 71.0% accuraat gebroken was. De jongeren braken gemiddeld 78,2% van de tabletten, waarvan 77.4% accuraat. Verdere analyse middels logistische regressie bevestigde dat leeftijd geassocieerd was met de vaardigheid om tabletten te kunnen breken (OR = 50,56; P < 0.001), maar niet met de het accuraat kunnen delen (OR = 1,19; P = 0,364). Problemen met het breekgemak van tabletten zijn niet alleen hinderlijk. Ze maken het medicatieregime ingewikkelder en verhogen daarmee het risico op therapieontrouw, medicatiefouten en bijwerkingen. De hoge prevalentie van problemen met het breken van tabletten in deze studie toont het belang aan deze problemen te reduceren. Zorgverleners dienen er bewust van te zijn dat het breken van tabletten niet voor iedere patiënt en niet voor ieder geneesmiddel geschikt is. Wij concludeerden dat om een veilig gebruik van geneesmiddelen te waarborgen, het breken van tabletten door oudere patiënten vermeden dient te worden en alternatieven moeten worden overwogen.

Hoofdstuk 3.2 beschrijft ontwerpaspecten van orale geneesmiddelen die gebruiksproblemen bij oudere patiënten veroorzaken. Tijdens de kwalitatieve studie beschreven in hoofdstuk 2.2 is ook informatie verzameld over de ontwerpeigenschappen van de geneesmiddelen waarvoor de gebruiksproblemen werden gemeld, zoals het type geneesmiddel, de kleur, vorm, grootte, smaak, aanwezigheid van een filmlaag, aanwezigheid van een breukstreep, en type en eigenschappen van de verpakking van het geneesmiddel. We hebben daarbij onderscheid gemaakt tussen situaties waarbij de deelnemer moeite had met het gebruik van het geneesmiddel maar het wel lukte om het geneesmiddel zelfstandig en zonder hulpmiddel of andere strategie te gebruiken (moeilijkheden met het gebruik), en situaties waarbij de deelnemer assistentie nodig had of een hulpmiddel of andere strategie gebruikte om het geneesmiddel te gebruiken (gebruiksfouten). We hebben bepaald wat de bijdrage van de diverse ontwerpaspecten zijn aan het optreden van de moeilijkheden en fouten met het gebruik van de geneesmiddelen. In totaal zijn 158 gebruiksproblemen naar voren gekomen, waarvan er 45 zijn geclassificeerd als moeilijkheden en 113 als gebruiksfouten. Ontwerpeigenschappen die de meeste moeilijkheden met het gebruik veroorzaakten waren afmeting (29,6%) en oppervlakte-eigenschappen (18,5%) van het geneesmiddel. Gebruiksfouten werden het meest veroorzaakt door de kracht die nodig was om de middelen uit de blister te drukken (22,1%) en door verzegelde verpakkingen (12,1%). We concludeerden dat een meer op de patiënt gerichte ontwikkeling van geneesmiddelen het gemakkelijker en veiliger gebruik van geneesmiddelen zal bevorderen. We raden aan om mogelijke verbeteringen in het ontwerp van geneesmiddelen te onderzoeken middels ‘human factor’ en/of ‘usability engineering’, zoals al voor medische hulpmiddelen gedaan wordt.

Benaderingen om gebruiksproblemen met geneesmiddelen te voorkomen

De studie die wordt beschreven in hoofdstuk 4.1 onderzocht tot in welke mate apothekersassistenten problemen met het openen van verpakkingen signaleren en hoe ze deze problemen oplossen. We hebben een cross-sectionele studie met semigestructureerde vragenlijsten uitgevoerd onder 31 apothekersassistenten uit 31 apotheken. Hierbij hebben we het voorkomen van gebruiksproblemen en de verschillende type gebruiksproblemen met geneesmiddelverpakkingen onderzocht, evenals de voorgestelde oplossingen. Dit onderzoek laat zien dat alle apothekersassistenten problemen met het gebruik van verpakkingen signaleren, maar dat patiënten deze zelden zelf aan de apotheekbalie melden. Niet alle assistenten waren bekend met de manier waarop alle verschillende type verpakkingen moeten worden open gemaakt, maar ze wisten wel de gebruikelijke oplossingen voor problemen met openen te beschrijven. Oplossingen die de apothekersassistenten suggereerden waren onder andere het bieden van informatie en begeleiding, de verpakking wijzigen of aanpassen en het aanbieden van hulpmiddelen. De conclusie van dit onderzoek was dat hoewel apothekersassistenten op de hoogte zijn dat geneesmiddelverpakkingen gebruiksproblemen kunnen veroorzaken en ze in staat zijn problemen te bieden voor de oplossingen, er in de meeste apotheken geen systematische aandacht is voor de verpakking van een geneesmiddel bij de uitgifte van medicijnen. We raden daarom aan dat het vragen naar mogelijke problemen met het gebruik van de verpakking een vast onderdeel wordt van de medicatiebegeleiding. Apothekers dienen de assistenten te aan te moedigen en te ondersteunen bij het geven van dergelijke begeleiding.

Hoofdstuk 4.2 beschrijft de ontwikkeling van in vitro procedures voor onderzoek naar het veilig kunnen innemen van vaste orale geneesmiddelen met een kleine portie voedsel om daarmee problemen met het slikken van het geneesmiddel te voorkomen. Ongeveer een derde van de algemene populatie ondervindt moeilijkheden met het slikken van tabletten en capsules, en deze problemen komen vaker voor bij oudere personen. Het slikken van tabletten en capsules kan worden vergemakkelijkt door deze gelijktijdig in te nemen met een lepel half-vast voedsel (zoals yoghurt, vla of appelmoes) of een speciaal hiervoor ontwikkelde gel. Dergelijke alternatieve manieren van het innemen van geneesmiddelen worden echter zelden in de productinformatie vermeld. Om deze te mogen opnemen dienen farmaceutische bedrijven de impact van de gelijktijdige toediening van het voedsel op de veiligheid en werkzaamheid van het betreffende geneesmiddel te verifiëren. Toezichthouders hebben aangegeven dat dit mogelijk is middels in vitro studies, er bestaan echter geen gestandaardiseerde methoden voor een dergelijk onderzoek. Om de opname van alternatieve methoden om het geneesmiddel in te nemen in de productinformatie te faciliteren, hebben we onderzocht of in vitro disintegratie en dissolutie methoden geschikt zijn als instrument voor het vaststellen van potentiele incompatibiliteit tussen vaste orale geneesmiddelen en kleine hoeveelheden voedsel. We hebben de effecten van 5 ml appelmoes, vanillevla, yoghurt en een gel op de desintegratie van carbamazepine tabletten, dabigatran etexilaat capsules, lithium carbonaat tabletten met directe als met verlengde afgifte en twee verschillende type paracetamol tabletten onderzocht, evenals het effect van deze voedingsmiddelen op de dissolutie van carbamazepine tabletten. De resultaten laat zien dat de gelijktijdige toediening van paracetamol, carbamazepine en lithium carbonaat tabletten met directe afgifte met een lepel appelmoes, vanillevla, yoghurt en de gel een statistisch significante en product-afhankelijke vertraging in de desintegratiesnelheid veroorzaakt. Het onderzoek liet daarnaast ook zien dat de gelijktijdige toediening van carbamazepine tabletten met een lepel vanille vla, yoghurt en de gel een statistisch significante vertraging in de dissolutie van carbamazepine veroorzaakte. Deze studie suggereert dat in vitro methoden kunnen aanwijzen of het uitvoeren van verder onderzoek, zoals biostudies, noodzakelijk is. Er zijn echter meer gegevens van oplossnelheidsonderzoek met geneesmiddelen met verschillende desintegratie en dissolutie eigenschappen nodig. Met dit onderzoek willen we klinische onderzoekers stimuleren bij te dragen aan de ontwikkeling van in vitro evaluatietools doormiddel van het uitvoeren van in vitro studies naast de huidige in vivo studies.

In hoofdstuk 4.3 hebben we de prestatie van een eerder ontwikkeld model dat het breekgemak van ovale en ronde tabletten met breukstreep voorspeld aan de hand van de fysieke tablet kenmerken. Dit statistisch model is ontwikkeld met behulp van daadwerkelijk bevindingen voor het breken van tabletten door een testgroep en voorspelt de proportie mensen die een specifiek tablet kunnen breken. Dit model kan een waardevol instrument zijn voor de evaluatie van het functioneren van een breukstreep tijdens de ontwikkeling van tabletten. We hebben de voorspellende prestatie van het model voor ovale en voor ronde tabletten onderzocht door het voorspelde breukgemak te vergelijken met de daadwerkelijke bevindingen van een testgroep (n=36). De resultaten voor de ronde tabletten laten zien dat de waargenomen en voorspelde waarden niet goed overeenkomen. Het onvoldoende voorspellend vermogen kan worden verklaard door de geringe omvang van de steekproef voor de ontwikkeling van het model, maar ook door mogelijke verschillen tussen de deelnemers, de setting en de tabletten gebruikt in de studie voor de ontwikkeling van het model en onze studie. Voor de ovale tabletten heeft het model de werkelijke bevindingen onderschat. Dit komt overeen met de opmerking gemaakt door de onderzoekers die het model ontwikkeld hebben dat de criteria voor de ovale tabletten conservatief zijn opgesteld. We concludeerden dat het model voor de ronde tabletten momenteel onvoldoende betrouwbaar is om te worden toegepast tijdens de ontwikkeling van tabletten. Echter, ovale tabletten die voldoen aan de volgende eigenschappen zijn voldoende gemakkelijk te breken: lengte van ≥ 10 mm, een lengte/breedte ratio van ≥ 2.0, diepte van de breukstreep ≥ 0.5 mm en een breekweerstand van ≤ 100 Newton. We raden geneesmiddelfabrikanten aan om bij het ontwikkelen van tabletten met een breukstreep de geometrie van een tablet, waaronder vorm, grootte en de diepte van de breukstreep, te rationaliseren. Daarnaast zou het van toegevoegde waarde zijn de modellen voor tabletten met een breukstreep verder te ontwikkelen, voornamelijk door de steekproef uit te breiden met meer tabletten.

Algemene beschouwing

In de algemene beschouwing, hoofdstuk 5, zijn de bevindingen van onze studies samengevat en bespreken we de mogelijkheden en uitdagingen voor het verbeteren van de gebruiksvriendelijkheid van geneesmiddelen voor de relevante stakeholders die zijn betrokken bij de ontwikkeling, evaluatie, het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen. We hebben in onze beschouwing aandacht besteed aan geneesmiddelontwikkelaars, regelgevers, zorgverleners (in het bijzonder voorschrijvers en apothekers), zorgverzekeraars en de gebruikers zelf.

Geneesmiddelontwikkelaars

We raden aan dat geneesmiddelontwikkelaars de gebruiksvriendelijkheid van genees- middelen voor de beoogde populatie onderzoeken gedurende de productontwikkeling en de resultaten van usability-onderzoek opnemen in het registratiedossier. Tegelijkertijd adviseren we dat toezichthouders geneesmiddelontwikkelaars aanmoedigen om usability- onderzoeken uit te voeren en de uitkomsten van een dergelijk onderzoek te beoordelen als onderdeel van de registratie-aanvraag. Daarnaast zal het verzamelen en delen van post- marketing meldingen met gelijksoortige geneesmiddelen een significante bijdrage leveren aan het voorkomen van vergelijkbare problemen bij andere middelen.

De ontwikkeling van verzegelde verpakkingen en kindveilige sluitingen die wel gemakkelijk te openen blijven voor ouderen vormt een uitdaging voor productontwikkelaars en ontwerpers. De hoeveelheid problemen met het openen van verzegelde verpakkingen en kindveilige sluitingen zullen als gevolg van de vergrijzing van de samenleving toenemen, maar ook omdat alle verpakkingen vanaf februari 2019 voorzien dienen te zijn van een verzegelde verpakking. We adviseren de toezichthouders ook om de toepassing van breukstrepen te heroverwegen, evenals de eisen voor de beoordeling van het functioneren van breukstrepen.

Patienten

Patiënten geven niet snel aan dat ze problemen met het gebruik van geneesmiddelen ervaren. Patiënten ontwikkelen creatieve en vindingrijke strategieën om gebruiksproblemen te voorkomen, echter, ze zijn zich er niet van bewust wanneer de oplossingen die ze hanteren suboptimaal zijn en leiden tot verkeerd gebruik van geneesmiddelen met mogelijk klinische relevante gevolgen. Zorgverleners dienen patiënten daarom aan te moedigen gebruiksproblemen kenbaar te maken. Een effectieve samenwerking tussen huisartsen, specialisten en apothekers speelt een belangrijke rol in het vorkomen en omgaan met gebruiksproblemen met geneesmiddelen, zowel in de ziekenhuisomgeving als in de eerstelijnszorg.

Artsen

Artsen kunnen patiënten vragen naar hun ervaringen met het gebruik van hun middelen en kunnen apotheekmedewerkers proactief informeren over (potentiele) gebruiksproblemen.

Apothekers en apothekersassistenten

We raden tevens aan dat apothekers en apothekersassistenten patiënten vragen naar hun ervaringen met het gebruik van hun geneesmiddelen, en demonstreren en oefenen hoe ze hun medicijnen dienen te gebruiken. Het is daarnaast van toegevoegde waarde om apothekers en apotheekassistenten training te bieden om gebruiksproblemen aan te kunnen pakken.

Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars spelen ook een rol in het voorkomen van gebruiksproblemen met geneesmiddelen. Patiënten zouden een keus moeten hebben tussen de verschillende aanbieders van receptplichtige geneesmiddelen zodat ze kunnen kiezen voor een product dat aansluit bij hun persoonlijke behoefte en voorkeur. We raden zorgverzekeraars ook aan om de gebruiksvriendelijkheid van een geneesmiddel mee te wegen bij het selecteren van preferente aanbieders en bereid te zijn hier extra voor te betalen wanneer de voordelen voor een individuele patiënt evident zijn. Ook kan een bijbetaling gehanteerd worden wanneer een patiënt voorkeur geeft aan een middel dat een hogere prijs heeft dan de referentieprijs. Zodoende kunnen de kosten van geneesmiddelen in de hand gehouden worden terwijl patiënten tegelijkertijd meer keuzevrijheid genieten.

Dit proefschrift laat zien dat de gebruiksvriendelijkheid van geneesmiddelen aanzienlijk verbeterd kan worden. Het laat de complexiteit zien van het ouderen worden in combinatie met het gebruik van geneesmiddelen, waarbij dikwijls assistentie nodig is of keukenhulpmiddelen gebruikt worden. Daar waar andere markten producten afgestemd op gebruik door ouderen zijn gaan ontwikkelen, zoals mobiele telefoons en speelkaarten met grote print, is de ontwikkeling van geneesmiddelen achtergebleven. Door het ontwikkelen van meer gebruiksvriendelijke geneesmiddelen zal het zelfstandig gebruik van geneesmiddelen bevorderd worden, wat zal leiden tot een betere therapietrouw en het dagelijks leven gemakkelijker maakt. Hier is een gezamenlijke inspanning voor nodig; niet alleen geneesmiddelontwikkelaars kunnen bijdrage aan een beter gebruik van geneesmiddelen, maar ook regelgevers, zorgverleners, zorgverzekeraars en patiënten zelf dienen zich in te zetten om hier een bijdrage aan te leveren.