Inleiding
Jaap Deinum, internist en verbonden aan het Radboudumc, schreef in 2016 een blog voor de website van BijnierNET. De aanleiding was de volgende vraag: Wat is de belangrijkste bijnierziekte? Het antwoord op deze vraag is ook in 2023 nog altijd: primair aldosteronisme (pha).
Met de volgende medische centra wordt in het onderzoek samengewerkt: Rijnstate, Isala, UMC Utrecht en Erasmus MC.
Hoge bloeddruk“Het is een dure aandoening met ernstige complicaties, wanneer de juiste diagnose op zich laat wachten. Er worden naar schatting een paar duizend mensen ‘gemist’ per jaar. Met alle gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt.”
Nieuw onderzoek gaat de vraag beantwoorden of sneller en minder ingrijpend de juiste diagnose gesteld kan worden, zodat ook een passend behandeling kan worden ingezet. Jaap Deinum is een van de initiatiefnemers van het CASTUS-onderzoek dat in samenwerking met andere medische centra wordt uitgevoerd.
Het belangrijkste symptoom van PHA is een te hoge bloeddruk.
Een laag kaliumgehalte in het bloed is ook een kenmerk van PHA, maar komt niet bij alle patiënten voor.
In eerste instantie worden mensen met hoge bloeddruk behandeld door de huisarts. Deze schrijft medicatie voor om de bloeddruk beter te regelen. De bloeddruk veroorzaakt door een te hoog gehalte van het hormoon aldosteron laat zich niet veel moeilijker regelen dan ‘gewone’ hoge bloeddruk. De huisarts probeert, conform de behandelrichtlijnen, andere medicijnen of combinaties ervan. Dit kan enige tijd duren terwijl niet bekend is waardoor de verhoogde bloeddruk is ontstaan. Het vermoeden is dat huisartsen niet denken aan de diagnose PHA omdat deze het imago heeft zeldzaam te zijn. De aandoening is ‘buiten beeld’ als diagnose en de patiënt loopt ondertussen risico’s op complicaties.
Oplossing
Een vroegere diagnostiek van PHA is dus gewenst en de eerste lijn is volgens Jaap Deinum daarvoor essentieel.
De POH is bij uitstek de zorgverlener die in de patiëntendossiers zou kunnen opmaken welke patiënten van verschillende bloeddrukverlagende medicatie gebruik maken zonder bevredigend resultaat. Vervolgens kan de POH bepalen of er onderzoek is gedaan naar het kaliumgehalte in het bloed. Wanneer er sprake is van een moeilijk behandelbare bloeddruk of van een hoge bloeddruk én een laag kaliumgehalte, zou de patiënt een verwijzing voor een screening in het ziekenhuis kunnen krijgen.
Uit onderzoek door huisarts Sabine Käyser is gebleken dat in Nederland bij ongeveer 2,5% van de patiënten met hoge bloeddruk een te hoge aldosteronspiegel de oorzaak is van de hoge bloeddruk. Dat lijkt niet veel, maar aangezien tot een derde van de Nederlanders hoge bloeddruk heeft zijn de aantallen zeer groot. Daar komt nog bij dat de gemiddelde leeftijd van mensen met PHA 55 jaar is, jong genoeg om veel baat te hebben van de specifieke behandeling van PHA.
Routine opbouwen
Op het moment dat meer mensen met een vermoeden van PHA worden gevonden in de huisartsenpraktijk, zal er meer screeningsonderzoek moeten worden uitgevoerd. Bij voorkeur bij het ziekenhuis in de buurt. Bij een bevestiging van de diagnose PHA kan de patiënt naar een expertcentrum verwezen worden voor de juiste behandeling: bijnieroperatie (eenzijdig adenoom) of medicatie (tweezijdig adenoom).Voordat we echter deze routine kunnen opbouwen moet de capaciteit om deze screening en specifieke analyse voldoende zijn. De analyse, met name het bepalen van de aanwezigheid van een adenoom met de zogenaamde bijniervenesampling is nu nog complex en tijdrovend. Als er een breed toepasbaar alternatief is voor deze bijniervenesampling komt het ideaal van het ‘vangen’ van een veel groter aantal patiënten met primair hyperaldosteronisme binnen bereik. Dat alternatief is mogelijk de PET-scan. Het CASTUS-onderzoek gaat antwoord geven of deze PET-scan een volwaardig (en betaalbaar) alternatief is voor de bijniervenesampling.
De zorg voor mensen met PHA moet beter
Het stellen van de diagnose van PHA kan beter op verschillende punten:
1. Vroegere diagnostiek, doordat in de huisartsenpraktijk het kaliumgehalte wordt gecontroleerd wanneer de bloeddruk niet te reguleren is met medicatie.
2. Bij een verdenking op PHA minder belastend onderzoek door met vertrouwen de PET-scan te kunnen inzetten in ieder ziekenhuis met PET-scanfaciliteiten.
3. Door het gebruik van nieuwe medicijnen die bijvoorbeeld de aldosteron-productie kunnen remmen.
4. Door de inzet van AI (computerintelligentie) bij bloed- en urine-onderzoek.
5. Bijnieroperaties in expertcentra uitvoeren met voldoende ervaring door een juiste verwijzing van patiënten.
Punt 1 kan worden uitgevoerd en voor punt 2 wordt op dit moment onderzoek gedaan. Medio 2024 zijn de eerste resultaten beschikbaar. De farmaceutische industrie werkt aan nieuwe categorie medicijnen voor punt 3. Voor punt 4 wordt onderzoek gedaan met Europese subsidies. Ten aanzien van punt 5 staat in de behandelrichtlijn dat een bijnierteam voldoende expertise heeft wanneer minimaal 20 operaties per jaar worden uitgevoerd.
Aangezien elke stap telt, zijn verbeteringen dus per direct mogelijk met een perspectief op nog meer verbeteringen de komende jaren.