Bijnieraandoening door behandeling wegens kanker – verdiepingsartikel
Immuuntherapie is een behandeling die met toenemend succes wordt ingezet tegen kanker. Een mogelijke bijwerking ervan is het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie. BijnierNET sprak (april 2023) hierover met internist-oncoloog dr. Arjen Joosse en endocrinoloog dr. Layal Chaker, beiden werkend in het Erasmus MC in Rotterdam.
Ruim tien jaar geleden kwam er een nieuw soort behandeling voor kanker beschikbaar: immuuntherapie. Anders dan bij andere behandelingen richt immuuntherapie zich niet direct op de kankercellen zelf maar helpt de behandeling het eigen afweersysteem bij het herkennen en opruimen van de kankercellen. Joosse: ‘Daarbij kan het voorkomen dat het afweersysteem per ongeluk ook gezonde cellen in het lichaam gaat aanvallen en vernietigen. Dat kan overal in het lichaam gebeuren, dus ook in endocriene organen als de schildklier of de hypofyse. In het laatste geval ontstaat er bijnierschorsinsufficiëntie doordat de bijnieren geen aansturing meer krijgen vanuit de hypofyse. Die bijnierschorsinsufficiëntie is bijna altijd onomkeerbaar; ook als de immuuntherapie wordt gestopt zal de bijnierfunctie meestal niet meer herstellen. Andersom betekent dit ook dat het ontstaan van bijnierschorsinsufficiëntie geen reden is om de behandeling met immuuntherapie te stoppen.’
Enkele procenten
De kans dat iemand die een behandeling met immuuntherapie krijgt hierdoor bijnierschorsinsufficiëntie ontwikkelt, varieert – afhankelijk van de soort immuuntherapie – van minder dan 1% tot enkele procenten. Tenminste, dat zijn de cijfers die in de studies met deze medicijnen zijn geregistreerd. ‘Dat is op zich niet veel maar doordat het absolute aantal patiënten dat immuuntherapie krijgt gestaag toeneemt, stijgt ook het aantal mensen dat als gevolg van die behandeling bijnierschorsinsufficiëntie ontwikkelt’, vertelt Chaker. ‘Niet alleen het aantal diagnoses kanker stijgt immers nog jaarlijks, ook het aantal vormen van kanker waarbij immuuntherapie wordt ingezet neemt nog steeds toe.’ Joosse: ‘Op basis van de eigen ervaringen in het Erasmus MC schatten we dat er in heel Nederland jaarlijks enkele honderden mensen bijnierinsufficiëntie ontwikkelen als gevolg van een behandeling met immuuntherapie wegens kanker.’ Precieze cijfers ontbreken want er is geen centrale registratie van de bijwerkingen van immuuntherapie buiten studieverband.
Richtlijn
Met het oog op de toename van het aantal mensen dat als gevolg van immuuntherapie bijnierschorsinsufficiëntie (of een andere endocriene aandoening) ontwikkelt, heeft de European Society of Endocrinology (ESE) in 2022 een richtlijn gepubliceerd die moet helpen deze endocriene aandoeningen zo snel mogelijk te herkennen en te behandelen. Joosse en Chaker plaatsen hier enkele kanttekeningen bij. Joosse: ‘De richtlijn adviseert bijvoorbeeld bij ieder ziekenhuisbezoek – bij een behandeling met immuuntherapie is dat vaak iedere 3 tot 6 weken – ’s ochtends tussen 8 en 9 uur bloed te prikken om daarin de concentratie van diverse hormonen, glucose en zouten te bepalen. Dat is om te beginnen praktisch vrijwel niet uitvoerbaar doordat de patiënten dan nog niet in het ziekenhuis zijn. Veel van onze patiënten wonen meer dan een uur reizen van het Erasmus MC. Het is voor hen een enorme belasting om voor dag en dauw naar het ziekenhuis te komen voor controle op een relatief zeldzame bijwerking.’
Niet logisch
Chaker; ‘Daarnaast kan de endocriene bijwerking zich heel snel ontwikkelen. Een patiënt kan bij wijze van spreken ’s morgens normale bloedwaarden hebben en de volgende dag ernstige klachten van een endocriene bijwerking hebben.’ ‘Het ontstaan van de bijwerkingen houdt natuurlijk zich niet aan onze planning van de consulten’, beaamt Joosse. ‘Bijna alle patiënten met klachten van een endocriene bijwerking van immuuntherapie melden zich tussen de geplande ziekenhuisbezoeken door. Het is bovendien niet mogelijk deze endocriene bijwerkingen te genezen. Het is daarom niet logisch te denken dat het opvolgen van de richtlijn ertoe leidt dat er minder mensen bijnierschorsinsufficiëntie of een andere endocriene bijwerking van de immuuntherapie zullen ontwikkelen. Ook is er geen wetenschappelijk bewijs dat deze routinematige controles zouden leiden tot het vroegtijdig opsporen van deze bijwerkingen of dat dat nare gevolgen van deze bijwerkingen kan voorkomen. Uiteraard controleren we als een patiënt voor een volgende behandeling met immuuntherapie naar het ziekenhuis komt, allerlei zaken waaronder de concentratie aan diverse hormonen, zouten en glucose in het bloed. Maar we hebben niet de illusie dat we hier mee endocriene bijwerkingen van immuuntherapie kunnen voorkomen.’
Lastig te herkennen
Patiënten die als gevolg van immuuntherapie een endocriene aandoening, bijvoorbeeld bijnierschorsinsufficiëntie ontwikkelen, komen in het Erasmus MC bij Chaker terecht op de zogeheten Endo-tox poli. ‘Ik vertel de patiënt daar dat er naast de kanker een tweede ziekte is bijgekomen. In geval van bijnierschorsinsufficiëntie moet de patiënt – net als een Addisonpatiënt – leren hoe met deze aandoening om te gaan. Zoals het leren herkennen van de signalen die kunnen duiden om een aanstaande bijniercrisis en wat dan te doen. Ik wijs ze daarom altijd op het bestaan van BijnierNET en de specifieke informatie die ze daar kunnen lezen over hun “tweede ziekte.” Daarbij merken we overigens dat patiënten die een bijnierschorsinsufficiëntie krijgen door immuuntherapie meer moeite hebben om te leren omgaan met hun endocriene aandoening dan een gemiddelde Addisonpatiënt. De bijnierschorsinsufficiëntie is voor hen immers niet de grootste zorg op dat moment, dat is het overleven van de kanker.’
Enkele jaren
Joosse:‘Daarbij speelt ook dat de patiënt die bijnierschorsinsufficiëntie krijgt door immuuntherapie gemiddeld veel ouder is dan een gemiddelde Addisonpatiënt. Meer dan de helft van alle mensen bij wie de diagnose kanker wordt gesteld is op dat moment ouder dan 70 jaar. Het “levenslang” zijn van de bijnierschorsinsufficiëntie heeft voor hen een ander lading. Niet alleen doordat ze gemiddeld al veel ouder zijn maar ook doordat hun levensverwachting vaak slechts enkele jaren bedraagt. Want ondanks alle mooie verhalen over de immuuntherapie blijft maar een klein deel van de patiënt die hiermee behandeld is langer dan een paar jaar in leven. Alle patiënten beschouwen die extra jaren echter als bonusjaren want zonder de immuuntherapie en andere oncologische behandelingen waren ze waarschijnlijk nog eerder overleden. Dat maakt dat de mensen die bijnierschorsinsufficiëntie of een andere endocriene ziekte ontwikkelen als gevolg van immuuntherapie dit over het algemeen makkelijker accepteren, is mijn ervaring.’
Dit artikel is geplaatst in juni 2023 onder auspiciën van het bestuur van BijnierNET. Het artikel is geschreven door Marten Dooper, wetenschapsjournalist.