BijnierNET

Over het algemeen is het diagnosetraject voor het syndroom van Cushing zwaar en zeer belastend en kan veel tijd vragen. Het geduld van de patiënt wordt op de proef gesteld en zij krijgen vaak te maken met ongeloof van de directe omgeving, soms ook van de zorgverleners.
Patiënten raken vermalen tussen het thuisfront (de persoon verandert, de sfeer is anders en de interacties tussen mensen zijn anders), de werkgever en collega’s (ook zij ervaren dat hun collega minder kan en een kort lontje heeft) en de arbocuratieve zorg met de huisarts en de bedrijfsarts (die nog op zoek zijn naar een logische verklaring). Op deze themapagina staat de animatie “De gevolgen van een verlate diagnose bij een bijnieraandoening.
Het syndroom van Cushing is een zeldzame bijnieraandoening. De diagnose wordt in Nederland minder dan 50 keer per jaar gesteld. Het diagnosetraject is moeilijk en kent veel valkuilen, waardoor de diagnosetijd soms lang duurt. Soms wel 6 – 12 maanden. Dit vraagt veel van patiënten, die in onzekerheid verkeren.
Verdrietig is dat klachten soms als “vaag” worden bestempeld door medische specialisten. Dit zijn klachten zoals bijvoorbeeld vermoeidheid, slecht slapen, depressiviteit. Het worden ook wel aspecifieke klachten genoemd en toch zijn het ook serieuze klachten. Het punt is, dat ze nog niet worden herkend als gecombineerde klachten horend bij het syndroom van Cushing.
Het komt ook voor dat patiënten denken dat er sprake is van Cushing omdat zij denken bij zichzelf een aantal kenmerken te herkennen.
Op internet is veel informatie vinden. Niet alle informatie is helaas betrouwbaar en/of juist. Er zijn ook fora waar mensen ervaringen uitwisselen. Niet alle ervaringen worden juist geïnterpreteerd door anderen. Op deze website vindt u hierover een blog van Henri Timmers met de titel “Ieder zijn weg naar Rome”.

Over de diagnose, de behandeling, het herstel en de restklachten bij het syndroom van Cushing is veel geschreven op de website van BijnierNET. U vindt deze informatie op:

• Basistekst Syndroom van Cushing
• Animatie
• Informatiebrochure
• Infographic
• Kwaliteitsstandaard Bijnieraandoeningen
• Blogs (link volgt)

Exogene Cushing
Het syndroom van Cushing ontstaat door een langdurige blootstelling aan teveel glucocorticoïden en gaat gepaard met veel verschillende en ernstige klachten. De start van het onderzoek begint met het vinden van het antwoord vinden op de vraag: “wat is de oorzaak van de hoge hoeveelheid glucocorticoïden in het bloed?”

Is er bijvoorbeeld sprake van lokaal of systemisch corticosteroïden gebruik? Dat wil zeggen dat de patiënt bijvoorbeeld regelmatig prednison of prednisolon gebruikt voor bijvoorbeeld astma. Ook kan een patiënt een andere glucocorticoïd gebruiken voor een andere chronische ontsteking. Een andere mogelijkheid is het gebruik van een crème of tonic met corticosteroïden bij een chronisch huidprobleem. Dit kan allemaal leiden tot een (te) hoge cortisolspiegel in het bloed met gevolgen voor de gebruiker. Dit wordt exogene Cushing genoemd; de oorzaak van de nare verschijnselen ligt buiten het lichaam. Het komt uit een tube, pil of een potje (Blog – Liesbeth van Rossum).

Wanneer de diagnose exogene Cushing is gesteld, dan beoordeelt de arts of medisch specialist of de dosering kan worden afgebouwd of sterk verminderd. De arts bepaalt ook of de medicatie kan worden vervangen door een ander medicijn [corticosteroïdengebruik]. Na verloop van tijd zal in dat geval de Cushing verdwijnen.

Dit onderzoek of er sprake is van exogeen Cushing kan ook plaats vinden in het plaatselijke ziekenhuis door een internist-endocrinoloog.

Wanneer er geen sprake is van exogene Cushing en de cortisolwaarde is afwijkend, ook bij de dexamethason-test dan is het belangrijk dat wordt verwezen naar een ziekenhuis met expertise in het syndroom van Cushing. De diagnose wordt in een expertise centrum door een multidisciplinair team vastgesteld.

Voor de diagnose van het syndroom van Cushing en de behandeling ervan is ontwikkeld die in alle expertisecentra wordt gebruikt. De expertisecentra vindt u in alle academische ziekenhuizen in Rotterdam, Leiden, Amsterdam, Utrecht, Groningen, Nijmegen en Maastricht. [expertise centra]

Het diagnosetraject
Over het algemeen worden de testen in elk centrum in een vaste volgorde gedaan. Als de patiënt vanuit het plaatselijk ziekenhuis wordt doorverwezen naar een expertisecentrum, worden de testen bijna altijd opnieuw gedaan.
Eerst probeert de arts te bepalen hoeveel cortisol in het bloed zit, vervolgens wordt de oorzaak gezocht en tot slot wordt bepaald welke vorm van Cushing de patient heeft.

Stap 1: Eerste screeningstest
Bij een verdenking van het syndroom van Cushing wordt volgens de richtlijn als eerste de volgende testen gedaan. (De eerste stap kan eventueel in het lokale ziekenhuis worden gedaan. Is de uitslag afwijkend, dan is het noodzakelijk om de patiënt door te sturen naar een expertise centrum.)
1. 1 mg dexamethason suppressietest. De patiënt neemt tussen 23:00 en 24:00 uur de dexametason tablet in en de andere morgen laat u bloedprikken voor een cortisolbepaling.
2. Vrij cortisol bepaling in 24 uurs urine. Hiervoor moet de patient alle urine verzamelen gedurende 24 uur.
3. Cortisolmeting in speeksel dat om middernacht wordt verzameld.
Eventueel:
4. Analyse van cortisol/cortisone in het hoofdhaar
De interpretatie van de resultaten is moeilijk o.a. door individuele kenmerken van de patiënt. De arts moet zich dus bewust zijn van de beperkingen van de testen en dit geldt ook voor de patiënten. De uitslagen moeten goed worden besproken met de patiënt. Het is belangrijk dat de patiënt begrijpt wat de uitslag betekent en wat de volgende stap zal zijn en waarom.
De eerste testen worden herhaald. Het speeksel en urine-onderzoek worden meestal tweemaal herhaald.
Gebruikt de patiënt de “Pil” dan moet de patient daar eerst een paar weken mee stoppen voordat de testen kunnen worden gedaan. De “Pil” beïnvloed de uitslag van de cortisolwaarde in het bloed.

Stap 2 = de vorm van het Syndroom van Cushing

Het syndroom van Cushing van kan een ACTH-afhankelijke vorm (80-85%) of een ACTH- onafhankelijke vorm (15-20%) zijn. Heel zeldzaam zijn ectopisch of cyclisch Cushing.

De volgende testen worden gedaan:

1. ACTH-metingen
   1. ACTH -afhankelijk => ACTH verhoogd of normaal
   2. ACTH onafhankelijk => ACTH verlaagd.
2. Dexamethason CRH test over 48 uur
3. MRI om adenoom in de hypofyse aan te tonen
4. CT-scan om een eventuele adenoom op de bijnier aan te tonen
5. Eventuele aansluitend bilaterale petrosale sampling (BIPSS) (eventueel CRH stimulatie) BIPPS wordt gebruikt om ectopisch Cushing uit te sluiten.

Verschil tussen de ziekte van Cushing (ACTH afhankelijk) en Ectopisch Cushing.

Ectopisch Cushing komt in 20% van de ACTH afhankelijke vorm van Cushing voor. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een kleincellige longtumor, pancreastumor, tumor in de thymus, schilklierkanker of feochromocytoom.

Het onderscheid kan pas na de juiste beeldvormende onderzoeken worden gemaakt. Dus nadat er foto’s zijn gemaakt.

·       Hypofyse MRI (aantonen van een hypofyse adenoom)

·       BIPSS (bilaterale inferieure petrosale sinus sampling) is het belangrijkste middel om het onderscheid te maken.

·       PET CT scan om de tumor te vinden bij een body-scan

·       Testen met een hoge dosis dexamethason 

·       CRH test

Vooral het stellen van de diagnose ectopisch Cushing is uiterst moeilijk en kan veel tijd kosten. Immers het zijn niet de onderzoeken, maar de resultaten van die onderzoeken die bepalend zijn.

ACTH-onafhankelijk Cushing

ACTH-onafhankelijke Cushing wordt meestal veroorzaakt door een enkelzijdige bijnieradenoom (een gezwellen bijnier) en minder vaak door dubbelzijdige bijnieradenomen (gezwellen in beide bijnieren). Er zijn een aantal heel zeldzame bijnieradenomen bekend die incidenteel voorkomen.

Als na bevestiging van endogeen hypercortisolisme ACTH concentraties onderdrukt zijn (< 10 pg/ml of < 2,2 pmol/L), is de volgende stap beeldvorming van de bijnieren met een CT-scan of MRI. Eventueel kan met een aanvullende FDG-PET scan de beslissing worden genomen over een bijnierverwijdering via een kijkoperatie of bij een groot adenoom of bij verdenking van een uitgezaaide tumor met een open buikoperatie.

Cyclisch Cushing

Om cyclisch Cushing aan te tonen kan het beste de haarcortisoltest worden gebruikt en met de uitslagen een historische tijdlijn te maken. Bij cyclisch Cushing wordt er met korte of langere tussenperioden veel cortisol aangemaakt. De patiënt kan natuurlijk ook 24 uurs urine verzamelen op momenten dat zij zelf het idee hebben dat er te veel cortisol wordt gemaakt. 

Met een haartest (mits de patiënt lang haar heeft) kan in de tijd worden terug gekeken of er afwisselend een verhoogde of normale cortisolwaarde is.

Pseudo Cushing

Het is een uitdaging voor de specialist en de patiënt om een onderscheid te maken tussen pseudo Cushing en het syndroom van Cushing.  Pseudo-Cushing is een verschijnsel dat kan voorkomen bij vele medische aandoeningen, zoals chronisch alcoholisme, chronische nierziekte, diabetes type 2 en psychiatrische aandoeningen. Hypercortisolisme bij deze aandoeningen ontstaat voornamelijk door activatie van de HPA-as via neurale paden zonder dat er een adenoom is die  ongecontroleerd cortisol maakt. Er is ook hierbij een verminderde negatieve feedback en dit maakt dat de cortisol verhoogd kan zijn. 

De diagnose vereist een zorgvuldige beschrijving van de voorgeschiedenis en een uitgebreid lichamelijk onderzoek. Als bij het eerste onderzoek naar hypercortisolisme een normale lage speekselcortisolwaarde wordt gemeten om middernacht en de cortisol goed wordt onderdrukt in de dexametason test dan is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van het syndroom van Cushing. Bij twijfel kan een langere dexametasontest worden gedaan of een dexametason-CRH test.

De behandeling van het syndroom van Cushing is afhankelijk van de oorzaak.
1. Het heeft de voorkeur om met een operatie het gezwel te verwijderen. Er wordt eerst geprobeerd om wanneer de cortisolwaarde sterk is verhoogd, deze met medicijnen te behandelen. Daarna volgt afhankelijk van de oorzaak een operatie aan ofwel de hypofyse door een neurochirurg ofwel aan de bijnier door een bijnierchirurg (uroloog). Bij een ectopische vorm richt de behandeling zich primair op de oorzakelijke tumor.

Informatie over de operatie vindt u in de “Informatiebrochure over het syndroom van Cushing”

2. Wanneer een operatie niet tot de mogelijkheden behoort dan bestaat de behandeling uit het gebruik van medicijnen of bestraling van de hypofyse [artikel van dr. Richard Feelders in Hyponieuws].

3. Als de genoemde behandelingen voor hypofysaire of ectopische Cushing niet succesvol zijn of tot bijwerkingen leiden is het een optie  om beide bijnieren te verwijderen. De ACTH productie gaat dan wel door maar de overmaat van cortisol stopt direct. Bijkomende schade neemt dan heel duidelijk af. 

Langdurig hoge hoeveelheid cortisol in het bloed

Door een (langdurig) hoge hoeveelheid van het hormoon cortisol in het bloed, kunnen een reeks van bijkomende aandoeningen ontstaan. Dit wordt comorbiditeit genoemd. De kwaliteit van leven is vaak ernstig verminderd.
Zelfs na een succesvolle chirurgische behandeling, waarbij het adenoom in de hypofyse of de bijnier wordt verwijderd, is er vaak geen volledig herstel van het lichaam en de geest.
Er kunnen lichamelijke en neuropsychologische comorbiditeiten blijven bestaan.