BijnierNET

In dit hoofdstuk worden, naast een beschrijving van de aandoening en een verwijzing naar de huidige richtlijn voor primair hyperaldosteronisme, een aantal belangrijke onderdelen van optimaal goede zorg voor mensen met een primair hyperaldosteronisme beschreven in twee zorginhoudelijke modules: “Uniforme uitvoering van beeldvormende onderzoek” en “Uniforme uitvoering van een AVS”. Deze beschrijving is tot stand gekomen in samenwerking met betrokken partijen: de Bijniervereniging NVACP, BijnierNET, NVE en de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP).

Primair hyperaldosteronisme is een groep van ziekten van de bijnieren waarbij de productie van aldosteron onevenwichtig hoog is, relatief autonoom van het renine- angiotensine systeem en niet te onderdrukken door een zout- of volumebelasting.

Er zijn verschillende oorzaken voor een primair hyperaldosteronisme. In ongeveer 30- 40% van de gevallen is er sprake van een (meestal goedaardig) gezwel in de bijnier. Dit wordt ook wel het syndroom van Conn genoemd. In 60% van de gevallen is er sprake van vergroting van beide bijnieren. Dit wordt bilaterale bijnierhyperplasie genoemd. Soms is er sprake van vergroting van 1 bijnier (eenzijdige of unilaterale bijnierhyperplasie). Er bestaan ook nog een aantal zeer zeldzame vormen van primair hyperaldosteronisme zoals een kwaadaardig gezwel in de bijnier dat te veel aldosteron maakt of een gezwel elders in het lichaam dat aldosteron maakt. Tenslotte bestaan er ook familiaire (erfelijke) vormen van een hyperaldosteronisme.

De meest voorkomende klachten en verschijnselen bij een primair hyperaldosteronisme zijn een verhoogde bloeddruk, spierzwakte, spierkrampen, hoofdpijn, hartkloppingen of hartritmestoornissen en veel plassen, ook ’s nachts. De verhoogde bloeddruk kan op den duur schade geven aan de nieren, het hart en de bloedvaten. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Bij een eenzijdig gezwel in de bijnier wordt meestal gekozen voor een operatie. Als er sprake is van een bilaterale bijnierhyperplasie, of indien mensen niet geopereerd kunnen worden, dan zal gekozen worden voor een behandeling met medicijnen (spironolacton of eplerenon).

Een primair hyperaldosteronisme komt voor bij ongeveer 5-10% van de mensen met een verhoogde bloeddruk. Geschat wordt dat bij 17-23% van de mensen met een onbehandelbaar verhoogde bloeddruk, een primair hyperaldosteronisme de onderliggende oorzaak is.

Richtlijn Primair hyperaldosteronisme

De richtlijn “The Management of Primary Aldosteronism: Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: An Endocrine society clinical practice guideline 2016.” beschrijft de diagnostiek en behandeling van mensen met een primair hyperaldosteronisme (bijlage 6.15). Hieraan zijn opmerkingen toegevoegd voor de Nederlandse situatie (bijlage 6.16). De richtlijn en opmerkingen beogen een beschrijving te geven van de optimale zorgverlening voor mensen met een primair hyperaldosteronisme waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De modules en aanbevelingen zijn tot stand gekomen in samenwerking met prof. dr. J.W.M. Lenders, dr. M.N. Kerstens en dr. J. Deinum.

Nadat een hyperaldosteronisme biochemisch is vastgesteld, wordt onderzoek gedaan naar de onderliggende oorzaak door beeldvorming van de bijnieren middels CT (of MRI) en  op indicatie een adrenal venous sampling (AVS). Dit is belangrijk voor het bepalen van de juiste behandeling. In het geval van een unilateraal adenoom of eenzijdige hyperplasie kan tot operatie worden overgegaan. Bij bilaterale ziekte of indien een operatie niet mogelijk is, wordt medicamenteus behandeld. In deze module wordt op basis van een uitgangsvraag en vier deelvragen beschreven wat de plaats is van een AVS en hoe de AVS wordt voorbereid en uitgevoerd. Dit wordt gedaan aan de hand van aanbevelingen, welke vervolgens worden onderbouwd met het best beschikbare wetenschappelijke bewijs of expert opinion.

 

4.4.3.1 Uitgangsvraag en deelvragen

Uitgangsvraag:

Wat is de plaats van een AVS voor het lokaliseren van de bron van de aldosteron overproductie en hoe wordt deze voorbereid en uitgevoerd?

Deelvragen:

• Wanneer wordt een AVS ingezet?
• Waar moet op gelet worden ter voorbereiding op een AVS?
• Hoe wordt een AVS uitgevoerd?
• Wat zijn de mogelijke risico’s bij de uitvoering van een AVS?

 

4.4.3.2 Aanbeveling en onderbouwing

 

Deelvraag 1: Wanneer wordt AVS ingezet?

 

Aanbeveling

In de huidige richtlijn wordt aanbevolen gebruik te maken van een AVS om te differentiëren tussen uni- en bilaterale ziekte, als chirurgie een mogelijke behandelingsoptie is. Gezien de uitkomst van recent onderzoek staat dit echter ter discussie. Zowel CT als AVS kunnen niet als gouden standaard worden gezien.

 

Onderbouwing

De diagnostiek die gebruikt kan worden bij het bepalen van het subtype, namelijk een unilateraal aldosteron-producerend adenoom of bilaterale bijnierhyperplasie als oorzaak van een primair hyperaldosteronisme, bestaat uit een CT-scan van de bijnieren en/of een bijniervene sampling (AVS). Verschillende studies hebben laten zien dat de diagnostische waarde van beeldvorming alleen, voor het lokaliseren van de bron van de aldosteron overproductie, onvoldoende is. In de huidige klinische richtlijnen wordt aanbevolen gebruik te maken van een AVS om te differentiëren tussen uni- en bilaterale ziekte, als chirurgie een mogelijke behandelingsoptie is. Een systematisch review (van

m.n. retrospectieve studies) toonde aan dat er sprake is van discordante resultaten tussen CT en AVS bij 38% van de gevallen. Recent verschenen de resultaten van de eerste prospectieve, gerandomiseerde studie die de uitkomst vergeleek tussen een CT- of AVS-gebaseerd beleid (SPARTACUS). Van de 184 patiënten die deelnamen aan de gehele follow up kregen 92 patiënten een CT-gebaseerd beleid en 92 patiënten een AVS-gebaseerd beleid. Er werden na 1 jaar geen verschillen gevonden in de intensiteit van het gebruik van antihypertensiva ter controle van de bloeddruk tussen beide groepen. De streefbloeddruk werd bij 42% van de patiënten met een CT-gebaseerd beleid en 45% van patiënten met een AVS-gebaseerd beleid gehaald (p= 0.82). Er werden geen verschillen gevonden voor de kwaliteit van leven. Bij 80% van de patiënten met een CT-gebaseerd beleid en 89% van patiënten met een AVS-gebaseerd beleid (p=0.25) was er sprake vanresolutie van het hyperaldosteronisme. Ook waren er geen verschillen in het optreden van complicaties tussen beide groepen. In deze studie werden dus geen belangrijke verschillen gevonden tussen een CT- of AVS gebaseerd beleid na 1 jaar follow up. Beide onderzoeken kunnen op basis van de resultaten niet als gouden standaard worden beschouwd en geven aanleiding tot discussie over de huidige aanbeveling in de richtlijn voor het inzetten van een AVS. Anderzijds is het zeker mogelijk dat specifieke subgroepen toch baat zouden kunnen hebben van AVS.

De uitvoering van een AVS is technisch lastig en invasief. In Nederland wordt AVS maar in een beperkt aantal centra uitgevoerd. Er is behoefte aan uniforme uitvoering en interpretatie van de AVS in expertise centra in Nederland. Aangezien AVS een invasieve en dure test is, en gezien de nieuwe resultaten uit onderzoek, is het belangrijk de juiste patiënten te selecteren. AVS wordt niet uitgevoerd bij:

• patiënten die voorkeur geven aan levenslange medicamenteuze behandeling met aldosteron-antagonisten
• patiënten waarbij hoge leeftijd of comorbiditeit leidt tot een te hoog/onacceptabel risico bij operatie
• aanwezigheid van verdachte kenmerken bij beeldvormend onderzoek passend bij een bijnierschorscarcinoom
• patiënten jonger dan 35-40 jaar met een evident hyperaldosteronisme en een duidelijk unilateraal adenoom en een normale contralaterale bijnier bij beeldvormend onderzoek
• patiënten met een bewezen familiair hyperaldosteronisme type-I of type-III

Deelvraag 2: Waar moet op gelet worden ter voorbereiding op AVS?

 

Aanbeveling

De voorbereiding op een AVS wordt op een gestandaardiseerde wijze uitgevoerd.

Onderbouwing

Ter voorbereiding op de uitvoering van AVS moeten een aantal maatregelen worden genomen:

• correctie van een hypokaliëmie (een hypokaliëmie remt de aldosteron secretie en kan een unilateraal aldosteron producerend adenoom maskeren).
• behandeling van hypertensie waarbij de cardiovasculaire voorgeschiedenis in ogenschouw wordt genomen.
• aanpassing van antihypertensiva (bij voorkeur alleen gebruik van alfa-1 antagonisten of verapamil, die een verwaarloosbaar effect hebben op de renine secretie).
• vóór uitvoering van de AVS kan de rechter bijniervene tevoren geïdentificeerd worden met CT met contrast. Daarbij kan de positie en relatie tot de omgevende structuren in beeld worden gebracht. Dit kan handig zijn, aangezien het katheteriseren van de rechter bijniervene moeilijk kan zijn door het kleine kaliberen omdat de rechter bijniervene onder variabele hoeken draineert in de vena cava inferior of direct in een kleine accessoire vena hepatica.
• voorkomen van pijn en stress tijdens de AVS (uitleg, geruststelling, rustige omgeving, pijnstilling).

Als AVS zonder cosyntropin stimulatie wordt uitgevoerd, zijn er een aantal extra maatregelen die genomen moeten worden:

• de procedure kan het best (simultaan) in de ochtend worden uitgevoerd om fout- negatieve resultaten door diurnale fluctuaties in ACTH te voorkomen.
• voorkomen van pijn en stress tijdens de AVS (uitleg, geruststelling, rustige omgeving, pijnstilling).

 

Deelvraag 3: Hoe wordt een AVS uitgevoerd?

Aanbeveling

De AVS wordt op gestandaardiseerde wijze uitgevoerd.

 

Onderbouwing

De uitvoering van AVS verloopt volgens een gestandaardiseerd protocol in een ervaren multidisciplinair team. Er bestaan verschillende protocollen voor de uitvoering van AVS.

• Ongestimuleerde bloedafname sequentieel of simultaan uit beide bijniervenen
• Ongestimuleerde bloedafname sequentieel of simultaan bilateraal gevolgd door gestimuleerde bloedafname na een bolus cosyntropin (250 microgram cosyntropin i.v.)
• Continue cosyntropin infusie met sequentiële bilaterale bloedafname (50 microgram/ uur, 30 min voor tot aan het eind van de procedure)

In Nederland wordt gebruikt gemaakt van de continue cosyntropin infusie met sequentiële bilaterale bloedafname. Er is nog geen bewijs voor “de optimale” methode voor de uitvoering van AVS. De “Adrenal Vein Sampling International Study (AVIS)” toonde dat er een grote variatie bestaat in de protocollen voor AVS. Bijna tweederde van de centra gebruikte de sequentiële techniek met cosyntropin stimulatie. De overige centra gebruikten de bilaterale simultane techniek zonder stimulatie. Bilaterale simultane AVS zou de kans op kunstmatige verschillen tussen de bijnieren, bij de pulsatiele secretie van aldosteron, kunnen voorkomen. Deze techniek kan, in theorie, de kans op trombose van de bijniervene verhogen. De gedachte achter de cosyntropin stimulatie is drieledig: het verhogen van de selectiviteitsindex en dus succesvolle sampling, het verminderen van de stress-geïnduceerde fluctuaties in cortisol en aldosteron secretie tijdens sequentiële AVS en het stimuleren van de aldosteron secretie uit een aldosteron producerend adenoom.

De meeste studies tonen aan dat stimulatie met cosyntropin de selectiviteitsindex (SI) verhoogt, dus bevestiging geeft van de selectiviteit van de katheterisatie. Er is geen eenduidig bewijs dat cosyntropin stimulatie meerwaarde biedt bij de besluitvorming rondom lateralisatie. Succesvolle AVS wordt bepaald door het berekenen van de SI. Gebaseerd op de resultaten van de AVIS wordt een grenswaarde van ≥2.0 zonder cosyntropin-stimulatie en ≥3.0 met cosyntropin stimulatie aanbevolen. In sommige centra is een intra procedurele cortisolbepaling beschikbaar ter verificatie van de correcte locatie van de katheter in de bijniervene en de mogelijkheid tot repositionering van de katheter. Dit vergt een goede logistiek en samenwerking met een toegewijd laboratorium, maar is van grote waarde. Lateralisatie van aldosteron secretie wordt bepaald door de lateralisatie index (LI). Er is geen bewijs voor de optimale afkapwaarde voor de LI uit prospectieve, gerandomiseerde studies. Er worden verschillende afkapwaarden voor de LI gebruik (2.0-4.0 onder ongestimuleerde condities en 2.6-4.0 tijdens stimulatie met cosyntropin, contralaterale suppressie index <1.0). Door het gebrek aan een uniform geaccepteerde uitvoering en interpretatie blijft AVS een uitdagende procedure.

 

Deelvraag 4: Wat zijn de mogelijke risico’s bij de uitvoering van een AVS?

Aanbeveling

Ter vergroting van het succespercentage en vermindering van complicaties wordt een AVS door een op dit gebied ervaren interventieradioloog uitgevoerd.

 

Onderbouwing

AVS is een invasief onderzoek en de procedure kan moeilijk zijn, met name het succesvol katheteriseren van de rechter bijniervene. Het succespercentage van de uitvoering van AVS is hoger als de procedure wordt uitgevoerd door een op dit gebied ervaren interventieradioloog. Ook het optreden van complicaties is afhankelijk van de skills en ervaring van de radioloog. Er bestaat een omgekeerd evenredig verband tussen het aantal uitgevoerde procedures en het aantal complicaties. Mogelijke complicaties zijn ruptuur van de bijniervene, dissectie, infarcering, trombose, bloeding en dientengevolge bijnierschorsinsufficiëntie. Het risico op een complicatie is laag indien de procedure wordt uitgevoerd door een ervaren interventieradioloog.

4.4.3.3 Kwaliteitscriteria bij module: Uniforme uitvoering van een AVS

• Een AVS wordt op een gestandaardiseerde manier uitgevoerd in een ervaren multidisciplinair team
• Een AVS wordt door een op dit gebied ervaren interventieradioloog uitgevoerd
• AVS dient in Nederland gecentraliseerd te worden