BijnierNET

Hydrocortison is een medicijn met een zogenaamde smalle therapeutische breedte. Goed ingesteld raken luistert heel nauw. Het vraagt doorlooptijd omdat het lichaam moet wennen en de patiënt signalen van het lichaam moet leren begrijpen. Signalen van het lichaam kunnen betrekking hebben op onder- en overdosering. Beide situaties zijn niet gewenst. Dat is de reden dat de behandelend specialist extra alert is bij medicijnwisselingen.

BijnierNET heeft zich ingespannen om hydrocortison en fludrocortison te laten maken door een Nederlandse farmaceutisch bedrijf waarbij de sterkte van de medicatie betrouwbaar is, de verschillende doseringen een andere kleur hebben en de tabletten niet meer gebroken hoeven te worden.

Tabletten hydrocortison 1, 5 en 10 mg en fludrocortison 62,5 microgram van Ace Pharmaceuticals per maart 2020 zijn geregistreerd bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en zijn opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), onder resp. de namen Acecort® en Fludrace®.

Dit betekent dat we met elkaar hebben gerealiseerd dat met Europese grondstoffen door een Nederlandse fabrikant hydrocortison en fludrocortison worden geproduceerd waardoor leverings- en beschikbaarheidsproblemen nu waarschijnlijk tot het verleden behoren. Daarbij worden de tabletten grotendeels vergoed vanuit de basisverzekering.

Tot voor kort waren alleen Plenadren 5 en 20 mg, witte 20 mg hydrocortison tabletten van Tiofarma en Florinef® geregistreerd bij het CBG.

Alle andere varianten van hydrocortison en fludrocortison waren niet geregistreerd en alleen leverbaar als doorgeleverde bereidingen.
Doorgeleverde bereidingen worden in een beperkte hoeveelheid gemaakt omdat een grote voorraad daarvanniet is toegestaan. Daarnaast is de controle op de kwaliteit en sterkte van de medicatie minder streng als bij een geregistreerd medicijn. De afwijking in de hoeveelheid werkzame stof mag bij geregistreerde medicijnen slechts ±5% zijn en bij doorgeleverde bereidingen is dat ±10%. Een afwijking die patiënten kunnen merken bij het wisselen met alle (maatschappelijke) gevolgen van dien. Daarnaast moest de doorgeleverde medicatie nogal eens gebroken worden om tot de juiste dosis te komen wat ook leidde tot een wisselende dosis van de werkzame stof per inname.

Daarom is gekozen voor de registratie met bijbehorende procedures en als resultaat nieuwe tabletten hydrocortison en fludrocortison.

De tabletten zijn ontwikkeld en geproduceerd aan de hand van de Kwaliteitsstandaard Bijnieraandoeningen, dat wil zeggen: gecoat, een vaste kleur per sterkte, juiste sterktes geschikt voor dagelijkse substitutie-therapie en in strips én geregistreerd. Helaas heeft dit ook gevolgen voor de kosten van medicijnen. Hieronder lichten we alle veranderingen toe.

Coating
Patiënten gaven bij aanvang van het ontwikkelproces aan last te hebben van een nare nasmaak van de oude tabletten, een smaak die lang kon duren na inname van de tablet hydrocortison, vandaar een coating.

Kleur
Bovendien waren tabletten met verschillende sterktes niet eenvoudig te onderscheiden van elkaar met het risico op verkeerde innames op de dag. Vandaar dat de tabletten in kleur zijn uitgevoerd mede op het verzoek van de internisten-endocrinologen en apothekers.

Lage sterktes voor substitutie-therapie
Breken van de tabletten bij substitutie-therapie is ongewenst. Dat hoort tot het verleden. Met 1, 2, 3, 5 en 10 mg hydrocortison kunnen de meeste patiënten hun medicatie-afspraak uitvoeren. De hoeveelheid werkzame stof is in de tablet gestanst.

Tijdelijk moet de tablet fludrocortison 62,5 microgram wél gebroken worden, omdat het registratieproces van 31,25 microgram nog niet was afgerond. De breekkwaliteit van de tablet was daarom verbeterd. Vanaf september 2022 is de tablet 31,25 microgram fludrocortison beschikbaar.

Strips
De medicijnen hydrocortison worden in strips geleverd om een hoge kwaliteit van de tablet voor langere tijd te waarborgen.

Bijbetaling
Voor de 1, 2 en 3 mg hydrocortison (Acecort®) en de 31,25 microgram en/of 62,5 microgram fludrocortison (Fludrace®) moet worden bijbetaald door de patiënt. De 5 en 10 mg hydrocortison vallen beide volledig onder de vergoeding vanuit het basispakket van de zorgverzekeraars.
De fabrikant Ace Pharmaceuticals heeft afspraken gemaakt met de stichting Terugbetaalregeling Nederland (TBR) waardoor de patiënt het bijbetaalde bedrag voor de 1 mg hydrocortison tabletten en de 31,25 microgram en/of 62.5 microgram fludrocortison tabletten op de eigen bankrekening krijgt teruggestort. Dit is vergelijkbaar met de werkwijze bij het medicijn Plenadren®. Zie verder vraag 7.

Het is verstandig dat de behandelend arts en patiënt samen de wisseling van de medicijnen bespreken, zeker wanneer patiënten bekend zijn met onverwachte bijwerkingen. Zij maken gezamenlijk een goede afspraak over het wisselen en eventueel verandert de arts het voorschrift voor de medicatie als hiermee problemen voorkomen kunnen worden. De behandelend arts legt goed uit wat over- en onderdosering betekent voor de patiënt en checkt of de patiënt dit goed heeft begrepen. Het is vervolgens ook belangrijk dat de apotheker de patiënt goed informeert.

Het is voor de gezondheid van de patiënt op lange termijn belangrijk dat voldoende hydrocortison wordt ingenomen met tabletten of capsules. Dus: niet teveel en niet te weinig. Dit wordt overdosering en onderdosering genoemd. Dit worden instelproblemen genoemd.

Onderdosering kan leiden tot: moeheid, duizeligheid, misselijkheid, spierzwakte, buikpijn, diarree en concentratiestoornis. Later kan een bijniercrisis ontstaan.

Overdosering kan leiden tot: gewichtstoename, hoge bloeddruk en slaapstoornis.

Het vraagt training door de patiënt om te voelen of ‘het goed’ zit. De patiënt kent zijn lichaam het beste.

De behandelend arts kan een extra recept voorschrijven voor 1 mg hydrocortison zodat de patiënt tijdelijk een kleine hoeveelheid hydrocortison kan innemen bij een gevoel van onderdosering.

De vulstoffen in de tabletten hydrocortison zijn: lactose monohydraat, natriumzetmeelglycolaat, magnesiumstearaat, polivinylalcohol, titaniumdioxide, macrogol (PEG) en talk. In de tabletten van 5 en 10 mg zijn de eerdergenoemde kleurstoffen toegevoegd.

De vulstoffen in de tabletten fludrocortison zijn: Lactosemonohydraat, maiszetmeel en magnesiumstearaat.

Van de gebruikte vulstoffen is bekend dat zij heel zelden overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Voor bijna alle medicatie in Noord-West Europa worden deze vulstoffen gebruikt, dus ook de bekende doorgeleverde bereidingen.

Bij een kleurstofallergie kunnen de 1 mg (Acecort®) of de 20 mg tabletten hydrocortison (Tiofarma) worden gebruikt of de hydrocortisondrank.
Bij een ernstige lactose-allergie moet vermoedelijk overgegaan worden op de hydrocortisondrank. Bijna alle tabletten in Noord-West Europa bevatten immers lactose. Daarom zijn patiënten die een ernstige lactose-allergie hebben over het algemeen met deze problemen bekend omdat dit voor veel andere medicatie ook het geval is. Bij dergelijke problemen is goed dat de behandelend arts, de apotheker en de patiënt samen beslissen over een alternatief.

Het betekent dat de patiënt moet bijbetalen voor in dit geval medicatie en dat het wordt terugbetaald via een daarvoor in het leven geroepen stichting.

Het Nederlandse zorgstelsel kent een eigen risico voor de zorgkosten die een patiënt zelf moet betalen. Dit bedrag is voor 2020 vastgesteld op maximaal € 385/jaar.

Naast dit eigen risico kent het stelsel ook een eigen bijdrage. Per jaar is de eigen bijdrage maximaal €250. Voor hydrocortison 1, 2 en 3  mg (Acecort®) en fludrocortison 31,25 microgram en/of 62,5 microgram (Fludrace®) moet worden bijbetaald.

Voor cortisonacetaat en hydrocortison 20 mg (Tiofarma) hoeft niet meer te worden bijbetaald. Voor Florinef® moet een kleine eigen bijdrage worden betaald, waar geen terugbetaalregeling voor is.

Uitsluitend de patiënt of de verzorger kunnen eigen bijdragen declareren bij TBR Nederland. De apotheker kan dit niet namens de patiënt doen. De patiënt betaalt uiteindelijke niets extra; er is wel een administratieve handeling bijgekomen en het bedrag moet voorgeschoten worden.

TBR Nederland adviseert om online de eigen bijdragen terug te vragen. De patiënt maakt daarvoor een account aan en kan op deze manier de formulieren en het gespecificeerde overzicht van de zorgverzekeraar uploaden. Per post declareren kan ook, maar duurt wat langer.

Het stappenplan om de eigen bijdrage terug te vragen

Voor de meeste patiënten die een substitutiedosering hydrocortison gebruiken verandert het recept. Opties voor het recept voor de veel voorkomende substitutiedosis waarin 10 en 5 mg hydrocortison gecombineerd wordt:

1. Apart voorschrijven van hydrocortison tabletten in de sterkte 10 en 5 mg. Die zijn per 10 stuks in doordrukstrips beschikbaar.
2. Een combinatiestrip bedoeld voor 7 dagen met 10 mg en 5 mg tabletten.

Voor beide opties gelden de vergoedingsregels van het GVS. Deze tabletten hebben geen breukstreep.

Natuurlijk, patiënten die sinds jaar en dag stabiel zijn ingesteld en tabletten van 20 mg hydrocortison gebruiken, kunnen dat gewoon blijven doen. Hiervoor verandert het recept dus niet!

Ja, met de fabrikant Ace Pharmaceuticals is afgesproken dat een minimale voorraad van vier maanden beschikbaar is. De medicijnen zijn gemaakt van Europese grondstoffen en worden in Nederland geproduceerd.

Patiënten en artsen waren het eens over het feit dat de medicinale behandeling van mensen met een bijnierziekte zorgelijk was. Voor de substitutie van cortisol was slechts één medicijn van 20 mg geregistreerd en alle andere varianten werden op uiteenlopende manieren op de markt gebracht in verschillende sterkten. De internisten-endocrinologen en apothekers maakten zich zorgen over de therapietrouw en de medicatiefouten. Oorzaken: pillen zijn niet te onderscheiden, breken leidt tot onnauwkeurigheid en de smaak beïnvloedt de kwaliteit van leven de patiënt die deze pillen levenslang moet gebruiken.
Een registratie van de medicijnen zorgt leidt tot een betere controle op de productie, ontwikkeling en levering ervan.

In principe is het niet meer mogelijk om hydrocortisontabletten op de markt te brengen als doorgeleverde bereiding met eenzelfde dosering hydrocortison. In specifieke gevallen kan worden uitgeweken naar een op maat gemaakt medicijn. Een duidelijke verslaglegging van de reden van uitwijken is vereist. De apotheker zal vooraf in overleg treden met de zorgverzekeraar van de patiënt over de vergoeding van de individuele bereiding.